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医疗机构申报停业、歇业申请书医疗机构名称:法定代表人(负责人)签字:医疗机构登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期:年月日机构名称上级主管部门开业日期年月日地址所有制形式(1)全民(2)集体(3)个体(4)民营(5)其他()服务对象(1)社会(2)内部(3)其他()诊疗科目申请理由法定代表人(负责人)签字:年月日停、歇业起止时间年月日——年月日审批意见负责人(签章):年月日
本文标题:医疗机构申报停业、歇业申请书
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