中医内科学-04-01胃痛

中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第一节胃痛概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述胃痛的概念：胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。胃痛源流胃痛之名最早记载于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”《素问·六元正纪大论》日：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。然唐宋以前文献，常将胃脘痛与心痛相混而论。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞭，大陷胸汤主之。”此处的心下痛，应属于胃脘痛。宋代陈无择在《三因极一病证方论·九痛叙论》中指出：“夫心痛者，在方论有九痛。《内经》则目举痛，一日卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言日心痛，其实非心痛也。”至金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，如明代王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?日心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉?”虞抟《医学正传·胃脘痛》明确指出：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”对本病的治则提出了“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之”。清代高世械《医学真传。心腹痛》则提出应辩证地理解“通则不痛”之法：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病，以胃脘疼痛为主要症状者，均可参考本节辨治。知识链接叶天士论养胃阴、和胃络叶天士，名桂，号香岩，别号南阳先生，晚年又号上津老人，江苏吴县(今苏州市)人。清代名医，四大温病学家之一，与薛雪等齐名。叶氏是温病学的奠基人之一，其所著的《温热论》，为我国温病学说的发展，提供了理论和辨证的基础。提出根据温病的病变发展特点，可以卫、气、营、血作为辨证施治的纲领。叶天士对温病学派的创立与奠基，人们多熟知，然作为内科临床大家，叶氏对内伤杂病的辨治亦深为后世称道，对脾胃病，他补充了李东垣《脾胃论》详于脾而略于胃的不足，提出“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，主张柔养胃阴，并提出胃痛“久病入络”的新观点《临证指南医案》是后人学习叶氏临床经验的重要文献。【病因病机】胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等，致胃气郁滞，和降失司，不通则痛。(一)病因1．外邪犯胃寒、湿、暑、热诸邪，内客于胃，致胃脘气机郁滞，不通则痛。《素问•举痛论》日：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”2．饮食伤胃饮食不节，饥饱不当，则脾胃受损，胃失和降，胃气壅滞，不通则痛。五味过极，嗜食辛辣，肥甘油腻，过量饮酒，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。亦有进食不洁之物或有毒之品，损伤胃腑，胃气失和，胃络受损而致胃痛。3．情志不畅抑郁恼怒，气失条达，则肝气郁滞，横逆犯胃，胃气郁滞，失于和降，而发胃痛。或思虑忧愁，气结不解，则肝失疏泄，脾失健运，气滞湿阻，胃气不和，郁结不畅，则发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。4．脾胃素虚脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛，亦可因他脏久病，药石不当，胃气受损，胃失濡养所致。(二)病机胃痛的病变部位在胃，而与肝、脾关系密切。胃为阳土，主受纳、腐熟水谷，为五脏六腑之大源，性喜润而恶燥，其气以和降为顺。若外邪伤中、饮食伤胃、郁怒伤肝，致胃气郁滞，胃失和降，则生胃痛，此所谓“不通则痛”。而若中阳不足，或胃阴受损，则胃络失养，不荣则痛。肝属木喜条达，肝之与胃，木土相克，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可化火伤阴，又可致血运不畅，瘀血内结，多因相兼，则病情缠绵，反复难愈。脾与胃同居中焦，互为表里，共主升降，故脾病常涉于胃，胃病亦可及脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚，均可损伤脾气，致其运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足者，寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛；脾润不及，或胃燥太过者，胃失濡养，虚热内生，致阴虚胃痛。气虚阳微，血行不畅，则涩而成瘀；阴虚不荣，脉失濡养，亦可致血瘀胃痛。病理性质初期多由外邪、饮食、情志所伤，属于实证；病久伤正，则见脾胃虚弱之候，虚实之间可以互相兼夹与转化，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀，胃阴不足夹气、夹火等。病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛病久，若迁延失治，或可变生他疾。如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，可致便血、呕血。或日久痰阻瘀结，气机壅塞，胃气上逆，可致呕吐反胃。部分病患，邪甚正虚，由气入血，瘀结胃脘，可形成噎膈、癞积等重症。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，疼痛性质有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛、冷痛、灼痛等不同。2．常伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐，恶心呕吐，食欲不振等症状。3．发病以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、药食不当等。胃镜、上消化道钡餐透视、B超、幽门螺杆菌检测等有助于相关疾病的诊断。(二)鉴别诊断1．真心痛真心痛多见于老年人，以胸膺疼痛，痛引肩背，动辄加重，常伴心悸气短、汗出肢冷等，病情危急，如《灵枢·厥病》述之：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病机为心脉痹阻，病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后，与胃痛有明显区别。2．胁痛胁痛以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，疼痛部位与胃痛不同。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主。两者应予区别。3．腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上部位疼痛为主症，疼痛部位与胃痛之上腹胃脘部近心窝处有所不同。然而，胃处腹中，与肠相连，部分病证中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，临床当从其疼痛的主要部位和起病过程加以辨别。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨虚实寒热实者多痛剧，拒按，脉实；虚者多痛势徐缓，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，多为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热痛甚，得寒痛减，多为热证。2．辨在气在血一般初病在气，久病在血。在气者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见暖气频频，恶心呕吐，疼痛与情志因素密切相关；在血者，疼痛部位固定，痛如针刺，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。(二)治则治法胃痛治疗以理气和胃止痛为法，邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。对于“通则不痛”，当从广义理解和运用，诚如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才可谓善用“通”法。(三)分证论治1．寒邪客胃症状：胃痛暴作，或猝感寒邪，或饮食生冷，恶寒喜暖，得温痛减；遇寒加重了口淡不渴，或喜热饮。舌淡苔薄白，脉弦紧。病税析要：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞，故胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重；口淡不渴，或喜热饮均为寒象。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：香苏散合良附丸。常用高良姜、生姜、吴茱萸温胃散寒；香附、紫苏梗、乌药、陈皮、木香行气止痛。兼见恶寒、头痛等风寒表证者，加紫苏叶、藿香疏散风寒；兼见胸脘痞闷、胃纳呆滞、嗳气或呕吐，夹有食滞，加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜消食导滞，降逆止呕；寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。2．饮食伤胃症状：胃脘疼痛，胀满拒按，暖腐吞酸，或呕哇不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及使后稍舒。舌苔厚腻，脉滑。常有暴饮暴食史。病机析要：饮食不当，食滞胃脘，胃气阻塞，敌胃脘疼痛，胀满拒按；纳运失司，积而化腐则嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减；脾胃失和，运化失常，故不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸。常用神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓、半夏、陈皮和胃化湿；连翘散结清热。脘腹胀满较甚，加枳实、木香、槟榔、砂仁行气消滞；胃脘胀痛而便秘者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；若痛势急迫拒按，苔黄燥而便秘者，为食积化热成燥，可急用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。3．肝气犯胃症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。舌苔多薄白，脉弦。病机析要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞，故胃脘胀痛，痛连两胁；肝失疏泄，气机违和，故胸闷，喜叹息，嗳气频频，遇烦恼则痛作或痛甚，得暖气、矢气则痛缓；肝木侮土，肝脾不调则大便不畅。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。常用柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。胃痛较甚加延胡索、川楝子以加强理气止痛；暖气较频加沉香、旋覆花顺气降逆；泛酸加乌贼骨、煅瓦楞子制酸和中；痛势急迫，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之征，可转用化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸以疏肝泄热和胃。4．脾胃湿热症状：胃脘疼痛，痛势急迫，痞闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重倦怠，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。舌苔黄腻，脉滑数。病机析要：湿热蕴结，胃气阻滞，则胃脘疼痛，痛势急迫；湿阻热郁，困遏气机，则痞闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重倦怠，小便色