05严重急性呼吸综合征SARS(非典)

严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)重庆医科大学附属第一医院邓蕙概述目前传染病在世界范围内有重新肆虐的趋势，每年仍有1700万人（1997年WHO资料为1730万）死于各种传染病。近30多年来，确认了40多种新的病原微生物和传染病。20种新近发现的病毒感染年代病毒名称疾病名称年代病毒名称疾病名称1973轮状病毒婴儿腹泻1978丁型病毒肝炎（HDV)δ因子-病毒丁型肝炎1975甲型肝炎病毒甲型肝炎1980人T-细胞嗜淋巴病毒I型T细胞淋巴瘤-白热病1975细小病毒慢性溶血性贫血，特发性再障1982人T-细胞嗜淋巴病毒Ⅱ型毛细胞白血病1977埃博拉病毒埃博拉出血热1983人体免疫缺陷病毒艾滋病1977汉坦病毒肾综合症出血热1986人疱疹病毒-6型猝发蔷薇疹（幼儿急诊）年代病毒名称疾病名称年代病毒名称疾病名称1988戊型肝炎病毒肠道传播非甲非乙型肝脏感染1994Sabia病毒巴西出血热1989丙型肝炎病毒非肠道传播非甲非乙型肝脏感染1994马麻疹病毒间质性肺炎，无细菌性脑膜炎1990人疱疹病毒发热皮疹及中枢NS感染1995人疱疹病毒-8与艾滋病人伴发卡波济肉瘤有关1991Guananrito病毒委内瑞拉出血热1996新变异型克-雅氏病可传播的海绵状脑病1993Sinnombre病毒成人呼吸窘迫综合征2002新的冠状病毒严重急性呼吸综合症表210种新近发现的细菌性感染年代细菌名称疾病名称年代病毒名称疾病名称1977嗜肺军团菌军团菌病1983幽门螺旋杆菌消化性溃疡病1977空肠弯曲菌全球分布的肠道病原：肠炎1992O139霍乱弧菌引起流行性霍乱的新菌株1981金黄色葡萄球菌产毒株中毒性休克综合征1992巴尔通体猫抓病，杆菌性血管瘤病19821968大肠埃希菌O157：H7株猪链球菌出血性结肠炎猪链球菌病19931993Vunificus弧菌大肠杆菌O12：K1:H7株食源性败血症泌尿道感染，孕妇流产，败血症，脑膜炎表3引起新传染病的9种寄生虫和微生物年代病原菌名称疾病名称年代病原菌名称疾病名称1976小隐包子虫急性和慢性腹泻1989埃里希立克体人埃里希立克体病1982伯氏疏螺旋体莱姆菌1991脑细胞内原虫巴贝虫新种结膜炎，弥漫性疾病非典型巴贝西虫病1985比氏肠细胞内原虫顽固性腹泻1993家兔脑胞内原虫弥漫性疾病1986卡宴环孢子球虫持续性腹泻1997立克次体蝉传淋巴结病严重急性呼吸综合征（SARS）是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸道传染病。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。概述概述本病是一种新的呼吸道传染病2002年底首先在我国广东省出现，其后迅速蔓延至全国24个省区及全世界29个国家和地区该次流行到2003年7月终止，累计感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例概述SARS的其临床表现与其他非典型肺炎相似，但具有传染性强的特点，故我国命名为传染性非典型肺炎（infectiousatypicalpneumonia）。我国已将本病列入《中华人民共和国传染病防治法》法定乙类传染病范畴，但按甲类传染病隔离治疗和管理。病原学2003年3月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的病原体，命名为SARS冠状病毒（SARScoronavirus，SARS-CoV）。SARS-CoV属于冠状病毒科冠状病毒属，是一种单股正链RNA病毒。电镜下病毒颗粒直径80~140nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，基底窄，形似王冠。SARS病毒病原学SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其它人类冠状病毒。病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降。-80℃保存稳定性佳，在4℃培养中存活21天。56℃90分钟或75℃30分钟可杀灭病毒。病毒对紫外线敏感病毒对乙醚、乙醇、含氯消毒剂等有机溶剂敏感。SARS冠状病毒特异性IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失。IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，12个月后仍持续高效价。实验证明IgG抗体可以中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体。病原学流行病学全球SARS疫情概况WHO网站（15August2003）：–2002年11月－2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例8422例，死亡916例中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例，病死率为10.7%其他28个国家发病674例，死亡87例，病死率为12.9%流行病学中国SARS疫情概况报告病例数死亡数病死率％大陆53273496.6香港175530017台湾66518027澳门10合计774882910.7WHO网站公布流行病学中国大陆SARS流行概况病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其它疾病发病率：0.39/10万；病死率：6.6%地区分布：大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告；城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；南方早于北方；广东及华北五省占总病例数96.73%流行病学1.传染源患者是主要传染源，传染性随病程进展和症状加重而增强，病程第2周传染性最强。潜伏期患者传染性低或无传染性。康复患者无传染性。可能存在隐性感染者，但不是主要传染源。本病未发现慢性患者。果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实2.传播途径（1）呼吸道传播：短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径。（2）直接传播：接触患者呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它体液，或者接触患者被污染的物品导致感染。（3）实验室传播：多个案例证实SARS通过实验室传播。（4）消化道传播：病人粪便中可检出病毒RNA。流行病学流行病学3.易感性和免疫力人群普遍易感。发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见。患者密切接触者和收治患者的医务人员属高危人群。患病后可获得一定程度的免疫力，无再次发病的报告。4.流行特征该次流行发生于冬末春初。有明显的家庭和医院聚集发病现象。主要流行于人口密度集中的大都市，农村地区甚少发病。流行病学发病机制发病机制：（尚不清楚）起病早期可出现病毒血症。免疫损伤可能是本病发病的主要原因：1.从体外病毒培养分离过程中可观察到病毒对肺组织细胞和淋巴细胞有直接的侵犯作用。2.SARS患者发病期间淋巴细胞减少，CD4+和CD8+T淋巴细胞均明显下降，表明细胞免疫可能受损。3.临床上应用皮质类固醇可以改善肺部炎症反应，减轻临床症状。肺部的病理改变最明显。双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，有肺水肿及透明膜形成。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。病理解剖临床表现潜伏期1～16天，常见为3～5天。典型病例早期：①急性起病，以发热为首发症状，体温常超过38℃，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程为1～2周；伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻。常无卡他症状。②起病3～7天后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，可有胸痛，肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿罗音。临床表现进展期：病情于10～14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽、气促和呼吸困难。此时易发生呼吸道的继发感染。临床表现恢复期：病程进入2～3周后，发热渐退，其它症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症的吸收和恢复则较为缓慢，体温正常后仍需2周左右才能完全吸收恢复正常。轻型患者临床症状轻，病程短。重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。儿童患者的病情似较成人轻。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。临床表现实验室检查1.血常规1）病程初到中期白细胞计数正常或下降，2)淋巴细胞计数常减少（淋巴细胞计数0.9x109/L对诊断的提示意义较大），3)部分病例血小板减少。4)T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均显著减少。疾病后期多能恢复正常。实验室检查2.血液生化检查1)丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高。2)血气分析可发现血氧饱和度降低3.血清免疫学检查间接荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）可检测血清中SARS冠状病毒的特异性抗体。IgM型抗体发病1周后出现，在急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失。IgG型抗体病后第9个月仍保持高滴度。实验室检查实验室检查4.分子生物学检测以逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）法，检测患者血液、呼吸道分泌物、大便等标本中SARS冠状病毒的RNA。5.细胞培养分离病毒将患者血液、呼吸道分泌物等标本接种到细胞中进行培养，分离病毒。6.影像学检查①疾病早期胸部X线检查多呈斑片状或网状改变。②短期内病灶迅速增多常累及多肺或单肺多叶。③部分患者进展迅速，呈大片状阴影甚至白肺。④双肺周边地域累及较为常见。⑤肺部阴影吸收、消散较慢；阴影改变与临床症状体征有时可不一致。胸部CT检查以毛玻璃样改变和实变为最多见。实验室检查实验室检查6.影像学变化特点SARS影像学的表现变化迅速，由初期的小片状影像发展为大片状，由单病变进展为多发或弥漫性病变，由一个肺野扩散到多个肺野，由一侧肺发展到双侧。图1SARS患者三天胸透照片图2SARS患者五天胸透照片图3SARS患者八天胸透照片图4SARS患者十天胸透照片诊断（一）流行病学资料（1）与SARS患者有密切接触史，或属于被传染的群体发病者之一或有明确传染他人的证据。（2）发病前两周内曾到过或居住于报告有SARS病人的地区。诊断（二）症状与体征起病急，以发热为首发症状，体温﹥38℃，伴有头痛，关节肌肉酸痛，乏力，腹泻；常无呼吸道卡他症状，可有咳嗽，多为干咳，痰少，偶有血丝，可有胸闷，气促或呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音。诊断(三)实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高，或降低，常有淋巴细胞减少。（四）胸部X线检查：肺部有不同程度的片状，或斑片状浸润阴影或呈网状改变。（五）血清学免疫检查：间接荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）来检测血清中SARS病毒的特异性抗体。重症SARS的诊断标准具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS。1．呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一。（1）胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积的1/3以上；（2）病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且占双肺总面积的1/4以上。2．出现明显的低氧血症，氧合指数低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);3．出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。诊断诊断SARS致死的高危因素1．年龄超过50岁。2．存在心脏、肾脏、肝脏或呼吸系统的严重基础疾病，或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病。3．近期外科大手术史。4．外周血淋巴细胞总数进行性下降。5．经积极治疗，血糖仍持续居高不下。1.普通感冒，流行性感冒，一般病毒性肺炎2.细菌或真菌性肺炎，如肺结核、军团病3.支原体肺炎、衣原体肺炎4.AIDS并发肺部感染5.肺部肿瘤……鉴别诊断鉴别诊断普通流感：–流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加–发病早期投以抗病毒药物有助于减轻发病和症状–必要时辅以流感和SARS的病原学检查其他上呼吸道感染：–细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎等临床表现类似的呼吸系统疾患预后本病是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈少数患者可进展至ARDS甚至死亡我国患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重症患