焦虑障碍基础

焦虑障碍AnxietyDisorder正常焦虑•焦虑是一种情感表现，当人们面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。有人认为焦虑是“心理警告的信号”。最典型的例子为应激反应，焦虑是应激所致的心理生理反应的一个组成部分。绝大多数因一定原因引起、可以理解的、适度的焦虑，属于正常焦虑。失去焦虑反应的人倒是不正常的。正常焦虑•有一定原因•可以理解•反应适度病理焦虑•是指不适当的焦虑表现，指没有明确的致焦虑因素，或者是因素和反应不相称，严重的或持续的焦虑反应。后者可以反映于他们的感受、行为或功能状态中，他们本人、亲属或周围人，也能觉察到这类反应/状态，非同寻常病理焦虑•无明确致焦虑因素•致焦虑因素和反应不相称•程度严重•持续时间过长焦虑定义焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧不安焦虑障碍的主要临床表现有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体表现。表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现。焦虑障碍分类DSM-Ⅳ（1994）ICD-10（1993）CCMD-2-R（1994）F440DSM-IV(1994)ICD-10(1993)CCMD-3(2001)惊恐障碍惊恐障碍焦虑症广泛性焦虑广泛性焦虑惊恐障碍特殊性恐怖恐怖性焦虑（广场、社交、特定）广泛性焦虑社交恐怖混合性焦虑与抑郁障碍强迫障碍其他混合性焦虑障碍创伤后应激障碍物质依赖引起的焦虑障碍未在他处注明的焦虑障碍焦虑症的分类社交焦虑障碍惊恐障碍PTSD广泛性焦虑障碍强迫症焦虑抑郁“一般被认为的焦虑可细分为不同的病症，但他们都有一些相同的症状”焦虑障碍的特征•焦虑障碍是慢性疾病，容易复发和再发，难以自愈1•焦虑障碍的患者容易合并抑郁症和物质依赖2,3•女性比男性更易患焦虑障碍(高达1.5–3倍)2,4–6•焦虑障碍可导致患者受教育程度低4、收入低甚至失业6广泛性焦虑抑郁症社交焦虑症惊恐障碍创伤后应激障碍强迫症焦虑障碍的患病率（%）13.311.37.65.33.55.12.57.98.83.92.82.33.12.1051015社交焦虑症单纯性恐怖创伤后应激障碍广场恐怖+惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑强迫症12monthLifetimeKessleretal.ArchGenPsychiatry.1994;51:8.N=8098焦虑障碍的治疗应当指出,任何原因的焦虑均可进行抗焦虑治疗,只不过器质性焦虑的治疗剂量相对小、时间相对较短。•心理治疗–认知治疗–行为治疗•药物治疗–苯二氮卓类(BZDs)–三环类(TCAs)–选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)–β-肾上腺素能受体阻滞剂最常用为心得安。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促或窒息感等有较好疗效，但对减轻精神焦虑和防止惊恐发作效果不大。–丁螺环酮抗焦虑药物理想的抗焦虑药物应符合以下标准：•耐受性好，应用范围广泛•能消除焦虑，但不引起过度的镇静催眠•能产生松弛作用，单不引起錐体外系障碍或共济失调•不抑制呼吸中枢•无成瘾危险焦虑症治疗药物简介药物名称使用年代药理及副作用苯巴比妥一次世界大战前催眠作用太强鲁米那第一代毒性作用大苯二氮卓类第二代催眠作用强,不理想,药理作用涉及GABA能神之传导系统。螺环酮类第三代无催眠作用,作用机制不清楚,可能是5-HT1A抗抑郁剂有程度不同的抗焦虑效果心得安肾上腺能阻滞剂,有轻微镇静作用,尤适合心慌突出的讲台、舞台焦虑抗焦虑药物苯二氮卓类•米唑安定（15mg）•阿普唑仑（0.4mg)•艾司唑仑(1mg)•氯硝西泮(2mg)•利眠宁•地西泮•硝西泮•氟西泮•劳拉西泮•三唑仑非苯二氮卓类•丁螺环酮(5mg)•坦度螺酮(10mg)•黛力新(10.5mg)•抗抑郁药•β阻断剂（心得安）•抗过敏药苯二氮卓类药物(BZs)适应证：焦虑症和焦虑有关的障碍，特别是广泛性焦虑和惊恐发作，也用于强迫症、社交恐怖症和PTSD的辅助治疗，此外用于酒精戒断、诱导静脉麻醉、抗惊厥、抗癫痫及改善睡眠优点：缓解焦虑症状起效迅速价格廉缺点：不宜长期服用；精神运动性功能损害(记忆力下降等)；易药物成瘾，“戒断综合症”需2-4周逐步消退可能恶化抑郁症状影响精神运动性功能其他:皮疹、性功能障碍、月经失调等丁螺环酮非苯二氮卓类抗焦虑药对各种类型的焦虑状态均有良好的疗效。剂量合适的情况下，大多在1－2d内产生疗效长期使用不产生耐药性及依赖作用无催眠镇静作用，无BZD服用后的倦睡、无力的感觉，对认知功能不产生影响安全性高，对心、脑、肝、肾等重要脏器无有明显损害作用缺点：起效慢，中等度疗效，长期疗效资料尚未确定赛乐特抗焦虑的药理学机制5-HT是与焦虑症有密切关联的神经递质。主要包括5-HT1,5-HT2,5-HT3,5-HT4，其中尤以5-HT2A，5-HT2,5-HT3与焦虑症的病因学密切相关。应用赛乐特进行长期治疗时可使5-HT2c受体功能下调，可能是其产生部分抗焦虑药活性的原因的证据(Lightowler等，1995)。尽管具体药理学机制非常复杂，但帕罗西汀可起到恢复大脑内部五羟色胺等神经递质代谢平衡的作用。这可能是赛乐特抗焦虑的药理学基础之一。不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色能量兴趣冲动食欲性欲攻击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDAJ.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631兴奋或阻断5-HT受体不同亚型引起的不同临床效应5-HT1受体兴奋5-HT2受体兴奋5-HT3受体兴奋抗抑郁性功能障碍恶心抗焦虑焦虑不安呕吐头晕激越头疼失眠5-HT2受体阻断5-HT3受体阻断缓解抑郁减轻焦虑减轻焦虑减少恶心防止头疼增强记忆体重增加改善睡眠5-羟色胺（5-HT）和精神药理5-HT与焦虑：1.5-HT低下假说：5-HT释放增加，改善惊恐。2.5-HT亢盛假说：高效价苯二氮卓类药物立即抑制5-HT更新，故起效较快。3.海马的5-HT1A受体抗焦虑：选择性5-HT回收抑制剂（SSRIs）和丁螺环酮促进5-HT1A能，故缓解焦虑抑郁。4.杏仁核的5-HT2A受体抗焦虑：Depression5-羟色胺缺乏Anxiety5-羟色胺过多5-羟色胺神经突触焦虑症治疗药物简介药物名称使用年代药理及副作用苯巴比妥一次世界大战前催眠作用太强鲁米那第一代毒性作用大苯二氮卓类第二代催眠作用强,不理想,药理作用涉及GABA能神之传导系统。螺环酮类第三代无催眠作用,作用机制不清楚,可能是5-HT1A抗抑郁剂有程度不同的抗焦虑效果心得安肾上腺能阻滞剂,有轻微镇静作用,尤适合心慌突出的讲台、舞台焦虑强迫症Obsessive-compulsiveDisorderOCD强迫定义是一种以强迫症状为主要表现的神经症,其特点是意识中的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观验或冲动源于自我,但违反自己意愿,虽然极力抵抗,却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱，病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。（CCMD-3）关于强迫症状（1）攻击性强迫观念：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人，朋友），害怕不小心伤害别人。关于强迫症状（2）污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品，动物，或粘性东西，担心受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病如：强迫性疑虑、强迫性恐惧等关于强迫症状（4）•强迫行为：强迫检查：如反复检查门是否锁好，东西是否已放好，水电气开头是否已关好，自行车是否已锁好，每天可占用大量时间强迫性洗涤：反复洗手、洗澡、洗衣被强迫性仪式动作强迫症的治疗（1）药物治疗•三环类抗抑郁剂----氯丙米嗪•SSRIs•单胺氧化酶抑制剂•可逆性单胺氧化酶抑制剂•选择性五羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂强迫症的治疗（2）•第一代抗精神病药物----舒必利•第二代抗精神病药物----利陪酮、氯氮平、奥氮平等•合并应用抗精神病药物的常见情况：1.用三环类抗抑郁剂或SSRIs治疗效果不好或无效2.患者对强迫症状缺乏认识强迫症的治疗（3）3.强迫症状内容怪异、脱离现实4.病程迁延、病情反复5.多种强迫症状同时存在强迫症的治疗（4）•关于SSRIs的应用剂量：应大于治疗抑郁症的剂量，据报道治疗剂量应为80-200mg/日（氟西丁、帕罗西丁）显效时间：6-12周疗程：因人而异，一般主张较长时间维持治疗强迫症的治疗（5）•抗焦虑药物包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物在合并焦虑症状、睡眠障碍以及其它相关症状的情况下应用强迫症的治疗（6）•抗强迫增强剂1）氯硝基安定单独应用有治疗效果和氯丙米嗪或SSRIs类药物合用有协同作用在伴有焦虑、抑郁或睡眠障碍时使用可预防由氯丙米嗪所诱发的抽搐发作强迫症的治疗（7）（2）碳酸锂单用无效，合用可以增加效果机理不清伴有抑郁或焦虑症状的情况下应用强迫症的治疗（8）电抽搐治疗•作为辅助治疗•在药物治疗效果差的情况下使用•在合并有严重抑郁、焦虑症状的情况下应用•加强药物的疗效有作用，但也有学者认为对强迫症状无效强迫症的疗效和预后•有19%左右的患者可以得到满意的效果；有约70%左右的患者可以获得部分疗效，但需要长期甚至终生用药维持；有约10%的患者疗效差（牛津大学医学院1998）•患者的社会功能受到不同程度的影响（工作能力、生活自理的能力、社交能力、遵守道德准则及法律、法规的能力）惊恐障碍(PanicDisorder,PD)概念惊恐发作是一种突然出现的强烈的恐惧体验，往往伴有心悸、急促、头晕、震颤及出汗等多种躯体生理症状,有时伴有濒死感。发作常无明显诱因，可以突然出现和消失，持续时间较为短暂，症状约持续5-20分钟，常突然发生，自行缓解,并可在短期内反复发作多次。以惊恐发作为主要原发症状反复发作的精神障碍即为惊恐障碍（PanicDisorder,PD）。流行病学资料①•1971年Lader和Marks报告一般人群中患病率为2-4.7%，精神科门诊为6.27%。•1984年美国国立精神卫生研究院（MINH）统计终生患病率为1.5%。–发病年龄平均约25岁，以16—40岁较多见。–其中15-24岁是第一高发年龄，–45-54岁是第二高发年龄。流行病学资料②•美国近年估计终生患病率约1.5-5%，平均1.7%，约有240万患者。•女性多于男性，女：男＝2～3：1。流行病学资料④•1982年中国12省市流行病学调查发现焦虑症的患病率为1.48‰–占全部神经症的6.75%，占第四位。–城乡居民的患病率基本相似。临床特征：心悸或心率加快气急或窒息感胸痛或胸部压迫感咽喉梗阻感头晕或晕倒感恶心或腹部不适出汗恐惧感濒死感失去控制感震颤或发抖躯干肢体麻木或刺痛、发冷或潮热现实或人格解体等。惊恐发作时主要的临床症状：典型的惊恐发作时具有上述4项或4项以上的症状，称为完全性发作；若发作时呈现的症状不足4项，称为不完全性发作。临床特征：惊恐障碍通常包括三部分症状：惊恐发作：突然发生的强烈恐惧感，患者有不能忍受的濒死感或失去控制感，同时伴有以循环和呼吸系统为主的临床症状，预期焦虑:由于害怕再次出现惊恐发作而表现出不安或恐惧感，可伴有植物神经症状。回避行为:由于害怕发作，60%患者不愿外出，不愿乘车或购物等，不愿参加社交活动,往往过度要求有人陪伴。临床特征：惊恐障碍的类型多数的惊恐发作与特定的情景没有必然的联系，某些伴有恐怖症状的患者可因特定的情景诱发其惊恐发作。惊恐障碍往往同时伴有其它精神障碍，尤其以伴有广场恐怖为多见，因而又把惊恐障碍分为伴有广场恐怖的惊恐障碍和不伴有广场恐怖的惊恐障碍两种类型。惊恐发作过程异常呼吸每分钟吸气量(L)Time(min)302520151050-15-10-505101520253