嗜酸性粒细胞肺炎的分类

蒋捍东上海交通大学医学院附属仁济医院嗜酸性粒细胞性肺炎--现状与进展概念肺嗜酸性粒细胞性肺病（ELD）：以气道、肺泡或肺间质嗜酸性粒细胞增多（伴或不伴肺结构破坏）为特征的一类疾病，伴或不伴血肺嗜酸性粒细胞性增加嗜酸性粒细胞肺炎（EP）：指由嗜酸性粒细胞肺浸润伴或不伴外周血嗜酸性粒细胞肺炎增加的一类疾病嗜酸性粒细胞累及脏器相关检查心脏血肌钙蛋白ECG心脏超声心脏MRI消化道内镜活检血清肝脏酶学检查血清淀粉酶、脂酶肺脏CXRCT肺功能气管镜-BALF肺活检神经头颅ＭＲＩ头颅ＣＴ神经传导检查神经活检皮肤皮肤活检肾脏血肌酐尿Ｅ细胞肾活检嗜酸性粒细胞性肺病分类不明原因:1、局限性特发性肺嗜酸性粒细胞肺炎特发急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）特发慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）2、系统性疾病伴特发性肺嗜酸性粒细胞肺炎特发性高嗜酸性粒细胞综合征（HES）变应性肉芽肿血管炎（CSS）原因明确:变应性支气管肺曲霉病（ABPA）及支气管中心性肉芽肿寄生虫感染至EP其它感染导致EP（细菌、真菌、结核、病毒）药物反应其它伴轻度肺嗜酸性粒细胞增多的肺综合征机化性肺炎、哮喘、IPF、朗格罕斯组织细胞增生症、肿瘤等ImmunolAllergyClinNAm32(2012)557–586嗜酸性粒细胞性肺炎的诊断嗜酸性粒细胞性肺泡炎BALF中以嗜酸性粒细胞性为主BALF中嗜酸性粒细胞25%（40%更有意义）OrphanLungDiseasesbyVincentCottin，Jean-FrancoisCordier，LucaRicheldi.Springer-VerlagLondon2015Chapter15EosinophilicPneumoniaVincentCottinandJean-FrancoisCordier227-251嗜酸性粒细胞性肺炎的诊断开胸或经皮肺活检经支气管镜肺活检肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸性粒细胞增多肺阴影伴外周血嗜酸性粒细胞增多目前多以无创检查BALF为诊断标准外周血嗜酸性粒细胞的诊断价值外周血嗜酸性粒细胞性升高或高嗜酸性粒细胞血症+典型肺HRCT征象协助诊断外周血嗜酸性粒细胞1~1.5x109/L+典型肺HRCT征象—可以作出诊断，不做BALOrphanLungDiseasesbyVincentCottin，Jean-FrancoisCordier，LucaRicheldi.Springer-VerlagLondon2015Chapter15EosinophilicPneumoniaVincentCottinandJean-FrancoisCordier227-251不同ILD中BALF嗜酸性粒细胞含量不同ILD中BALF嗜酸性粒细胞含量多种细胞参与EPRespirMed.1998May;92(5):743-9.细胞总数嗜酸细胞RespirMed.1998May;92(5):743-9.多种细胞参与EP各种EP特点------------AEP诊断1月内特别1周内出现急性发热及呼吸道症状CXR示双肺弥漫性渗出PaO260mmHg,orPaO2/FiO2≤300mmHg(40kPa),或SpO290%BALF嗜酸性粒细胞25%，或肺活检示嗜酸性粒细胞肺炎除外其他引起AEP的因素，如药物，感染等激素治疗迅速起效激素停药后极少复发BALF嗜酸性粒细胞25%，可高达50%Ex变形，有时与中性粒细胞难以区分同时伴BALF淋巴细胞（20%）、中性粒细胞（15%）增加（区别以CEP）AEP肺泡灌洗液特点IAEP临床表现发生率呼吸困难与咳嗽100%发热接近100%胸痛73%肌痛30-50%湿罗音80%湿罗音+哮鸣音13%肺无体征20%ClinicRevAllergImmunol(2008)34:367–37122例AEP住院时外周血及实验室检查AEP时BALF中淋巴细胞与中性粒细胞增加AmJRespirCritCareMedVol166.pp1235–1239,2002AEP发病7d与7d疾病无差异AmJRespirCritCareMedVol166.pp1235–1239,2002发病7d(15)发病7-30d(7)症状持续天数3.6+1.818.2+8.7现吸烟者6/152/7体温38.9+0.738.7+0.6氧合指数PaO2/FIO210/1518+5WBC,109/L22+1218+5Neutrophils19+1214+2Eosinophils0.55+0.531.7+2.5BALMØ%20+1316+13BALN%14+148+11BALL%13+1211+13BALE%51+1827+24肺片正常需要天数（自住院始）29+2627+24FeNO与AEPCHEST2012;141(5):1267–1272·特发性AEP的诊断标准糖皮质激素疗法24-48h临床症状改善60-120mgq6h至呼吸衰竭改善后40-60mg/d4-6wks后激素减量应用8wks停药后复发者少呼吸支持ClinicalMedicine:Circulatory,RespiratoryandPulmonaryMedicine2008:299–108特发性AEP的治疗部分IAEP患者可不用激素Lung(2015)193:361–367不用激素好转IAEP影像特点HRCT患者例数（%）磨玻璃影15(79%)小叶间隔增厚14(74%)小叶中央结节8(42%)支气管血管束增厚6(32%)实变4(21%)胸腔积液单侧双侧17(89%)125Lung(2015)193:361–367症状1月，表现为咳嗽、进行性呼吸困难与体重下降男/女1:2，平均年龄45，多数为不吸烟者过敏症状：1/2为特异质，药物过敏、鼻息肉、荨麻疹、鼻炎、鼻窦炎20%呼吸道疾病症状：咳嗽与呼吸困难最常见，约2/3有哮喘。全身症状：乏力、食欲降低、周身不适、发热、盗汗、体重下降肺部体检：哮鸣音、湿罗音特发性慢性嗜酸性粒细胞性肺炎ICEPICEP影像学CXR：上肺、周边肺浸润影,肺门相对清晰（肺水肿反转形状negativeofpulmonaryedema）肺HRCT：毛玻璃影实变影小叶间隔增厚上肺、外周胸腔积液少见ICEP诊断1.呼吸道症状持续2wks2.BALF嗜酸性粒细胞25%~40%更有意义或伴有血嗜酸性粒细胞增加(1,000/mm3,或1,500/mm3)3.CXR提示肺浸润，以肺外周为主4.除外其它引起EP疾病（药物/感染等）SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/VOLUME27,NUMBER22006：134-141AEP与CEP的区别AEPCEP发病时间2周2周哮喘病史无常见吸烟史易感，特别近期吸烟者无关性别M/F1:11:2（女性多）血E1000/mm3少见常见PaO/FiO2常300mmHg常300mmHg影像学弥漫肺泡间质改变，可有胸水斑片状肺泡影。胸水少见激素治疗后复发罕见常见50%FeNO与ICEPParketal.BMCPulmonaryMedicine2014,14:81FeNO与ICEP控制情况Parketal.BMCPulmonaryMedicine2014,14:81FeNO与ICEP发作糖皮质激素首选药物，效果好激素应用2d后症状改善，影像学10d可吸收强的松30-40mg/d,症状缓解后与数周减量至10mg/d，平均疗程6-12m可复发ICEP的治疗ICEP短程与长程激素疗法病理特点为富含嗜酸性粒细胞的肉芽肿性炎症与坏死性血管炎，常伴有哮喘与嗜酸性粒细胞增加该病的特点是哮喘、嗜酸性粒细胞增加和血管炎形成的“三联征”三个阶段前驱期表现为过敏性哮喘症状。外周血嗜酸性粒细胞增加和组织浸润，主要浸润肺合胃肠道，表现为慢性肺炎或是卢弗莱氏综合征。第三期为血管炎，通常先有全身症状如发热、体重降低与周身不适，后出现脏器损伤。血和BALF中E、血IgE升高，P-ANCA+嗜酸性肉芽肿血管炎特发性高嗜酸性粒细胞综合征1975Chusid等提出诊断标准1、持续外周血E1.5×109/L持续6月以上，伴有高嗜酸性粒细胞增多症的表现无寄生虫、过敏及其它引起嗜酸性粒细胞增高的原因有脏器累及：肝脾、心脏、CNS、肺，发热、体重下降、贫血等Medicine(Baltimore)54:1–27,1975.药物或毒素引起EP的诊断标准符合EP的诊断在一定时间内有药物或毒物史无其他引起EP的因素如寄生虫、真菌感染等停药/毒素后临床症状改善在用药/毒素时EP再发病常见药物：NSAID/抗菌素寄生虫感染引起EP除肺部表现外，寄生虫及还有其它系统病变SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/VOLUME27,NUMBER22006•发病人群：•正常人疫区、生食动物•细胞免疫低下：淋巴瘤AIDS长期激素胃肠疾病AEPCEPCSSHES起病急(d)慢性(周/月))慢性(月/年)慢性(月/年))影像弥漫周边片状片状呼吸衰竭++---哮喘/过敏史史-+++-吸烟史+---血管炎--++-ANCA--+-心脏受累-++++神经症状-+++++需要激素疗法--+++哮喘对激素反应特别迅速的呼吸衰竭的肺炎抗感染不吸收、反复发生、游走性肺炎嗜酸性粒细胞升高者易感药物、寄生虫疫区居住史、吸毒等哪些征象提示EP诊断临床误区EP为单一嗜酸性粒细胞所致EP等同于过敏性肺炎外周血E正常可排除EPEP诊断一定要行肺活检小结嗜酸性粒细胞肺病系肺组织嗜酸性粒细胞浸润为主的一类疾病群诊断以依据病史/肺影像/BALF诊断时需要寻找病因如药物、寄生虫等必要时肺活检激素疗法有效