浙江大学体检表

浙江大学毕业生体格检查表校区院系学号专业及班级姓名性别民族照片联系电话文化程度婚否出生年月年月日家庭住址省（市）市（县）预防接种：乙肝疫苗：有无麻疹疫苗：有无既往史以上由学生本人如实填写五官科眼裸眼视力右矫正视力右医生签名左左色觉检查彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄其他眼病耳听力右米耳疾右医生签名左米左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病其他形态身高(cm)签名体重(kg)签名内科血压mmHg心率（次/分）签名发育及营养医生签名神经及精神呼吸系统心血管系统腹部脏器肝脾外科淋巴结甲状腺皮肤医生签名四肢关节脊柱其他胸透签名其他检查体检结论负责医生签名（盖章）体检医院意见体检医院（盖章）复审意见（签字盖章）备注体检结束后请将表格交回学院存档