皮肤色素沉着的激光美容治疗

色素性皮肤疾病的激光治疗中国医学科学院皮肤病研究所激光科吴余乐副主任医师相关的色素性皮肤病一，表皮的色素性皮肤病二，真皮的色素性皮肤病一，表皮的色素性皮肤病1，雀斑2，咖啡斑3，黄褐斑4，眶周黑变病5，老年斑6，不均的色素沉着1，雀斑(freckles)。雀斑是常见的美容皮肤病，常染色体显性遗传性色素沉着。女性较多发。呈点状分布于日晒部位的皮肤，在面部尤为明显，以鼻背部、颧弓部为多。【临床表现】雀斑多见于面部、前臂、手背等日光照射部位．特别是面部，呈浅褐色至深褐色的圆形或卵圆形斑点。境界清楚。深肤色的患者边界欠清楚且不规则。斑点直径2-3mm，很少超过数毫米。面部头发遮掩部的皮肤雀斑几乎无雀斑表现。雀斑常在儿童时出现，早期皮损集中在鼻背部或颧骨部位。随年龄增长，日晒的积累，皮损越来越密集，范围渐扩大，颜色逐渐加深，但从不呈黑色。皮损冬季色浅，呈淡棕色，夏季色深，呈棕色或暗棕色。【组织病理】表皮外观正常。雀斑的角质形成细胞内黑素增多，染色较深。黑素细胞的数目正常，但胞体较大。附属器上皮中的黑素正常。2，咖啡斑（Café-au-laitSpot）咖啡斑或牛奶咖啡斑是常见的皮肤色素沉着斑片，约有10%~20%的成人带有咖啡斑皮损，也是许多综合症的表现，如神经纤维瘤病等。咖啡斑在男女性别上无统计，但在激光美容治疗中，女性仍占多数。【临床表现】咖啡斑大多呈椭圆形、孤立的一个或多个浅咖啡色斑片，亦有呈不规则图形。皮损可发生于身体的任何部位的皮肤，与日光的照射无关，斑片的色素沉着较均匀，境界清楚，直径一般约为0.5~1.5cm大小，极少有面积较大的病例。大多数皮损是在出生数月时发现。如果皮损多发，超过6个以上，直径大于1.5cm，一般可诊断神经纤维瘤病。但事实上，有咖啡斑的患者大多无神经纤维瘤病的表现。【组织病理】皮损的组织学检查类似于正常皮肤，表皮基底层黑素细胞数目并无增多，但角朊细胞和黑素胞内的黑素颗粒有明显增加，可见有较大的黑素体。3，黄褐斑（Melasma,Chloasma）又称为肝斑，妊娠斑，是面部后天的对称呈蝶状的黄褐色色素沉着斑片，主要发生于妇女的面部，尤其是孕妇（50%~70%）和口服避孕药的妇女（8%~29%）。强日光照射、口服孕药、妊娠、化妆、遗传、内分泌和营养代谢是黄褐斑常见的诱因和病因。【临床表现】黄褐斑通常是以鼻为中心的对称性分布的黄褐色斑片，边界较清楚但形态不规则，常呈蝴蝶状，多分布于日光的直射面如鼻背、上颌、上唇和眉上的皮肤，布于颊部的，在下颌缘部常常有较清楚的边界线。妊娠期和口服避孕药发病的可在产后和停药后数月消退，但也有持久不退的。再次妊娠或服避孕药又可再次发病。有些患者常有一次强烈的日光照射经历，如去高原地区旅游。男性发病的病损多较广泛。黄褐斑常合并颧部褐青色痣。临床可分为表皮型和真皮型。不同的是真皮型表现有点状褐青色色素沉着。【组织病理】表皮黑素细胞数和黑素都有轻度增加，真皮上部血管周围有噬色素细胞，血管和毛囊周围有少数淋巴细胞浸润。4，眶周黑变病（PeriorbitalMelanosis）俗称黑眼圈，表现为上、下眼睑的表皮黑素沉着，女性多见，尤其多见于更年期妇女和缺少睡眠的青年女性。眶周黑变病多有家族发病史，常见于应激，疲劳，失眠，内分泌疾病，高血脂及心血管疾病和恶病质等。5，老年斑又称脂溢性角化病是基底细胞增生性疾病，伴有色素沉着，极少恶变，多发生于中老年男性，但就诊的患者以女性为多。在我院激光美容治疗的550例老年斑中，女性为490例，占89.1%。病因与皮肤老化，细胞代谢功能减退，摄取的脂肪过多，不饱和的脂肪酸的氧化物沉积以及遗传相关。【临床表现】老年斑大多分布于面部的额颞部和手背部位，外观呈深褐色或黑色的高于皮面的扁平丘疹、斑块、结节，表面覆以油腻的鳞屑或厚痂，亦有呈疣状增生的。皮损大小不等，直径有几个毫米至数厘米，散在或群集，亦可单发。【组织病理】角化过度，棘层肥厚呈乳头瘤样增生，瘤体向外个长，基底在同一水平面上，以基底样细胞增生为主，常有假性角质囊肿，瘤体内含较多的色素。根据细胞增生的成份及形态，又分为棘层肥厚型，角化过度型，腺样型，刺激刺和克隆型。6，不均的色素沉着，或不规则色素沉着。大多为皮肤老化的表现，以中老年妇女和化妆品使用不当的面部皮肤多见。色素沉着斑的形态，颜色，大小多样性，多伴有皮肤老化的表现，如皮肤松弛，皱纹增多。二，真皮的色素性皮肤病1，太田痣2，颧部褐青色痣3，文身1，太田痣(NaevousofOta)是累及面部三叉神经分布区域的皮肤真皮层色素沉着，由日本太田氏于1938年首先描述而命名。因色素沉着主要分布于眶及眶周，所以也称为眼上颚部褐青色痣（Naevusfuscocaeruleusophthalmomaxillaris），是发生于真皮的良性黑素细胞肿瘤。太田痣多发于亚洲，女性多见，约占80%，约有50％的患者在出生后不久发病，另50％在10岁以后发病。大多数发病无明显诱因，少数有外伤之后发病的记忆。【临床表现】太田痣通常为褐色、褐青色或蓝色的斑点状或融合成片状、边界欠清的色素斑。色素斑大多初发在面部一侧的上下眼睑、颧部及颞部，偶有初发在颜面两侧的额部和鼻翼部。多数患者同例巩膜有蓝色斑点状色沉。太田痣病损可逐渐扩大至颊部、耳部、耳后，病情严重者可累及上鄂及颊粘膜。太田痣【临床表现】临床上根据色素颜色的深浅以及分布部位可将太田痣分为轻型(包括轻眼眶型和轻颧骨型，颜色为淡褐色)、中型(青灰到紫褐色)、重型(深蓝和深褐色)、双侧型。但从实践中看，这种分型只能描述太田痣的形态及对美容的影响程度，分型与治疗预后的关系却少有规律，且病损的面积和病损的颜色无固定关系，即面积较大的病损，颜色不一定很深。【组织病理】在真皮浅中层胶原束之间甚至在皮肤附件周围分布有梭形或细长型黑素细胞，胞体内充满黑素颗粒，而在真皮胶原束间未见到有黑素颗粒。镜下黑素细胞的密度与临床色素沉着的深浅一致。按黑素在真皮的分布部位，太田痣分为表面型、深在型、弥漫型。2，颧部褐青色痣（NevusFusco-caeruleusZygomaticus）是对称分布在颧部皮肤的点状褐青色沉着斑，女性多发生，大多在16~40岁期间发病，往往有家族发病史。长期不适当地使用化妆品、日晒伤可能是本病的诱发因素。【临床表现】开始在颧部皮肤出现数个褐青色斑点，边界不清，皮损直径约2~4mm，呈圆形、椭圆形或不规则形。数月后，皮损颜色逐渐加深，境界渐清楚，斑点数也逐渐增多，有些可互相融合。皮损主要聚集于颧部皮肤，少数也可在眼险和鼻翼，对称分布。颧部褐青色痣易与小面积的太田痣混淆，有时会误诊为黄褐斑。但在临床表现和组织病理上可区别开来。【组织病理】表皮正常，在真皮乳头下及真皮上层的胶原纤维间散在短小的梭形的黑素细胞。电镜检查，在真皮黑素细胞内含有大小不一的黑素体。3，纹身（Tattoo）是应用文身机或针刺的方法将染料或墨汁按照设计的花纹、图案或文字刺入人体皮肤。这样的图案和文字不易被去除，永久地存在于人的皮肤上。大多数男女青年是在18岁时，因诱惑、鼓动和心理冲动接受了文刺，在前胸、后背、上肢和下肢纹上猛兽、美丽的动植物、铭言和恋慕人的姓名等图文。眉的文身大多为爱美的女性。但随着时间、文化、审美观和环境的改变以及社会的要求，使患者要求去除纹身或纹眉。大多数是女性纹眉患者。色素沉着的激光治疗常用设备有:调Q-开关激光强脉冲光调Q-开关激光调Q就是调激光器的品质（quality），即激光振荡的阈值。激光器是由工作物质（受激发物质）和泵浦（激发装置）及谐振腔所组成。激光器振荡是在一定的阈值下产生并输出激光。一般情况下，激光器的振荡阈值是不变的，上能级的反转粒子数限制在反转数阈值附近，所输出的激光脉冲是尖而宽的，峰值功率不高。为了增多上能级反转粒子数，必须调高激光的阈值，抑制激光振荡的产生，以积累上能级的反转粒子数。当反转粒子数积累到最大时，再突然调低阈值，此时积累在上能级的大量反转粒子便崩溃似的跃迁到低能级，在极短的时间内瞬间释放出能量——光子，从而产生峰值功率极高的脉冲激光。调Q激光的特点是,激光峰值功率高，达兆瓦级（106W）以上，脉宽极窄，达纳秒级（1ns=10-9s）。调Q技术的出现和发展，是激光发展史上的一个重要突破。在皮肤美容治疗中，主要用于真表皮的色素沉着的治疗。20世纪90年代开始用于文身的治疗。调Q-开关激光上调激光器值下调激光器值受激发物质受激发物质激发装置激发装置谐振腔谐振腔激光能量ns激光输出能量波形强脉冲光（intensivepulselight,IPL）也称为非相干滤过的闪光灯强脉冲光源（non-coherentfilteredflashlampintensepulsedlightsource），简称为强光。所以，它属于非相干光，是多光谱的普通光，而不是单一波长的激光。强脉冲光是由非常规大气压氙灯等光源所产生的强度很高的光，然后通过一定的技术，使强光以单脉冲或多脉冲的方式发出，并且脉冲的脉宽和延迟时间及流量是可调的，经过聚焦和滤光，去除不需要的短波长的光，形成一束有理想治疗作用的，波长范围在400nm～1200nm的脉冲强光。临床上使用的滤光片主要有能滤除515nm,550nm,560mn,590nm,615nm,640nm,645nm,695nm,755nm以下波长光的滤光片,如用560nm的滤光片,则输出波谱范围在560nm～1200nm、单脉冲或脉宽和延迟时间可调的多脉冲强光。强脉冲光由此可见，强脉冲光在治疗参数上不但具有能量、波长相对集中、与激光相类似，而且在波长，脉宽的可调方面较激光有优势，可以达到一台强光设备有多种美容治疗用途的作用。但也不是说强脉冲光可以取代激光设和备。强脉冲光在皮肤美容治疗方面应用，1997年GoldMH报道用于脱毛，1999年RaulinC报道用于治疗鲜红斑痣，2000年BitterPH报道用皮肤光老化的治疗。强脉冲光激光的美容治疗原理激光器在20世纪60年代就巳经产生，但真正进入美容治疗的时代却延迟了30年。这是和Q开关激光的产生以及人们对激光在组织中选择性光热作用的进一步了解相关的。以下讨论关于光和热与组织之间选择性美容治疗作用的相关因素。当激光射向皮肤时，激光可在空气与皮肤的界面上发生反射，折射，透射，散射和吸收等现象，但起治疗作用的光是透射入皮肤并且其光子能量被皮肤的靶组织所对应吸收的激光。这种对应的关系与激光的波长和组织中的色基相关。色基（chromophore）。能对应地吸收光子能量的分子或原子称为色基。分子或原子的外周电子有其固有的振动频率，当这种振动率频和光子的振动频率一致时，便强烈地吸收光子的能量。所以皮肤组织中的色基对光的吸收是有波长选择的。当色基与周围组织竞争性地吸收对应振动频率的光子能量时，便会产热效应，同时在控制脉冲时间的情况下，选择性地激励或破坏靶组织或靶周围的组织，以促进组织增生去除影响美容的组织，以达到美容的效果。色基色素性皮肤疾病中常见的色基有：黑色素，能强烈地吸收UVC，UVB和紫外线A（UVA）；对其它各波长的可见光都有较强的吸收能力文身染料光敏物质在皮肤组织中，色基常以团块的形式存在，作为细胞或细胞内外基质的构成成份。如黑素小体，红细胞，毛发，胶原纤维，皮脂细胞以及水等。这些细胞或组织成份成为对应波长激光选择性作用的靶目标。根据布给-朗伯定律，I=I0e-al,I0表示光束刚进入物质时的强度，l表示光束垂直通过物质的厚度，a称为物质对该频率光的线性吸收系数。由此可见，某一波长的光束在物质中垂直穿透时，其某点的光强与刚进入皮肤时的光强I0成正比,并随着穿透物质厚度的增加而减弱。又根据比尔定律，物质对某光的线性吸收系数正比于单位体积中吸收的分子数，即色基的浓度。所以物质中某点的光强随色基浓度的增加而减弱。所以影响美容治疗效果的要素有光波长与色基的对应性、光束的强度和色基在皮肤中的浓度。另外，除了光被色基强吸收而减弱外，还与光的散射相关。一般光的波长较长，其散射强度就弱，那么光穿透物质的厚度就较深，相反光穿透物