风湿类风湿性关节炎的关节置换术

1风湿类风湿性关节炎的关节置换术河南省中医院2男子患强直性脊柱炎关节融合脊柱成一根骨头3强直性脊柱炎患者（1）髋关节纤维性强直典型病人4髋关节骨性强直典型病人强直性脊柱炎患者（2）5强直性脊柱炎患者（3）髋关节外旋外展、内收内旋强直病人外旋外展内收内旋6风湿性关节炎患者（4）7心理治疗围手术期的药物应用手术适应证的选择术前一般情况准备假体准备手术方法术后并发症的预防及康复锻炼治疗方法8术前停药3-4周水杨酸及非甾体类药物；吕厚山等围手术期激素支持方案；术前给予高营养、高热量饮食；术前2-3小时应用足量广谱抗生素一次。药物应用9患者长期受病痛折磨而生活不能自理，对生存失去信心，形成类风湿性格。常表现为厌世、悲观、情绪低沉、性格爆躁，不能主动配合治疗。方法：新老病人交流经验；促进树立良好信心；人工关节康复俱乐部指导。心理治疗10加强臀部及下肢肌肉的锻炼，增强肌力，有利于术后功能恢复；处理身体其他部位的感染病灶，防止术后感染扩散而引起的不良后果；术前准备11根据髋关节正位X线片，选择合适型号，准备3-4套不同规格的假体；年龄较大有骨质疏松者，选用混合型假体；髋臼部无骨质疏松，股骨明显骨质疏松者，选用生物型髋臼和骨水泥性股骨假体——黄金组合；年龄较轻，不管有无明显疏松，均用生物型假体。假体准备12双髋关节强直，屈曲畸形小于50°，生活不能自理者；疼痛较剧烈，需长期服用止痛药物者；全身情况能适应较大手术者适应证选择13术后即主动练习膝踝关节活动，髋关节被动伸曲活动不超过30°，加强臀部、腰部肌肉收缩锻炼；一周后用CPM逐步扩大髋关节主、被动活动范围；骨水泥型人工关节2周、非骨水泥型人工关节3-4周扶双拐下床活动，3个月后弃拐活动。功能康复14术前术后冯玉荣，女，43岁病程17年，髋关节轻度屈曲挛缩畸形，脊柱微后突，膝关节变形不明显。双髋应用生物假体固定。15冯玉荣，女，43岁病程17年，髋关节轻度屈曲挛缩畸形，双髋关节置换，生物假体固定。术后一年零四个月复查，无疼痛、松动等情况发生。16难点分析手术时机问题麻醉方法问题适应症选择问题骨质疏松问题手术方法问题假体选择问题臼窝处理问题脊柱强直处理17手术时机髋关节强直前关节周围肌肉发生废用性萎缩前疼痛、僵硬而药物的疗效不确定时患者体质、心理可以接受合并多关节受累前18时机选择我们认为对于髋关节轻度屈曲位骨性强直畸形的病例，手术顺序不是很重要；但一般要先完成髋关节置换手术，才方便脊柱后凸畸形矫形手术时的体位摆放，否则实施脊柱后凸畸形矫形手术比较困难。髋关节强直合并脊柱后凸畸形处理顺序：19假体选择我们多数选用全生物型假体，尤其适用于年轻患者生物型人工全髋关节具有多部位负重和紧密匹配等特点，提供了可靠的初期固定,为今后再次置换留有余地。对于老年人确有骨质疏松的患者我们选用黄金搭配型混合固定方法.THA是采用骨水泥固定型假体还是非骨水泥固定型假体，目前仍有分歧。20生物固定假体21混合固定假体上生物下水泥22麻醉方法１、脊椎的竹节化，连硬外麻醉困难椎间钻孔，穿刺后连硬外麻醉２、颈部僵硬，全麻不能插喉镜进行鼻插管，或者直接口插3、鼻插管困难，脊柱后突畸形明显气管切开，插管-----手术的关键23颞下颌关节，颈椎骨性融合患者麻醉技术要求高。胸肋关节骨性融合患者容易出现呼吸困难等意外。2425钻孔连硬外26应用足量广谱抗生素5-7天保持负压引流24-48小时严密观察生命体征和患肢情况围手术期激素治疗方案外展中立膝关节微屈位,防止早期脱位预防并发症27该类患者易发生伤口裂开，伤口延迟愈合率以及感染率高于正常人25倍抑制激素释放（ACTH）。出现肾上腺皮质的反应性降低，特别是反应性较大的关节手术。降低胶原纤维的增生能力和伤口的愈合能力。抑制机体免疫能力。感染危险因素：长期服用激素、免疫制剂28问题思考一----伤口愈合皮肤、皮下组织萎缩营养状态不良结节性动脉炎或变态反应性皮肤血管炎高感染发生率中性白细胞抑制功能29问题思考二----激素、免疫制剂肾上腺皮质功能减退抗感染能力降低：减少胶原合成、抑制巨噬细胞功能抗休克能力低下：对疼痛、低血压、缺氧耐受性差并发症多，风险大30围手术期激素、免疫制剂的调整术前两周停用阿司匹林、NSAIDS激素停用两年以上者，视为正常人，停用八个月以上者手术较安全激素持续服用三年以上者，伤口并发症明显增加31围手术期激素、免疫制剂的调整----术前接受激素治疗者术前1-2天氢考100mgiv术中氢考100mg-200mgiv地塞米松10mg-15mgiv术后1-3天100mg-200mgiv视病情变化、体湿、精神状态调整以后可逐步减量回复至术前用量术前服用免疫抑制剂1个月以上者伤口愈合明显延迟32围手术期激素、免疫制剂的调整----术前停药不足一年者术前一天可酌情补充氢考50mgiv术中：氢考50-100mgiv地塞米松5-10mgiv术后1-3天，维持用量视病情逐渐减量至正常33体位与切口34-----后外侧切口后外侧切口的优点:暴露充分前方松解不难髋臼后缘损伤几率较小测定髋臼位置容易35骨质疏松的处理技巧切忌暴力；注意扩髓时方向；尽量保留股骨距；选择长柄或者体积较大的股骨假体；有人认为选择骨水泥型假体较好，我们认为选择生物型假体对年轻的患者有较多的优势。黄金搭配型混合假体是老年人的选择36黄金搭配型混合假体37人工髋关节置换的适应症38术后Ｘ线评价39术后功能康复术后两年零五个月患者复查时活动范围40术前后对比及功能康复41典型病例—王怀仁术前情况42典型病例1术后情况43典型病例2术后情况44十五年没有坐过凳子的他终于回到了椅子上！45典型病例3--外形对比某学生，男，22岁，病程8年，髋关节强直，膝关节正常，双侧置换前后对比。46亟待探讨解决的问题同侧髋膝还是双侧髋膝同时进行?选择骨水泥假体还是生物假体?术中出血预防措施?感染风险怎样预防?术后康复的进程怎样规划?47双侧髋关节同时置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直的优点逐渐被人们接受并开展：同步功能恢复效应节省医药费用利于其他矫形手术开展有利于负重功能恢复48病例男性，52岁，RA，屈曲挛缩大于40度，伴轻度膝内翻，术中需做两侧后方关节囊松解及2次股骨远端截骨（多切4mm）矫正屈曲挛缩49同侧髋膝关节同时置换髋膝关节强直畸形的技术尚待我们的探讨发展，经验不丰富时一定要慎重。50对于老年人毫无疑问骨水泥假体固定可以起到坚强固定、早期下床锻炼的目的；但是对于年轻人选择生物固定已是主流：也有人有条件的选择混合型固定。黄金搭配型倒混合型51肌肉萎缩？同步效应神经反射弧消失问题偏心距掌握淋巴回流受阻问题强直越重，恢复越慢手术越早，效果越好52谢谢！Thankyou!