营养不良的五阶梯治疗

营养不良的五阶梯治疗湖北省肿瘤医院王华斌几个概念•营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物中的养分以满足自身生理需要的整个过程即称营养。•营养不良：描述健康状况的用语，由不适当或不足饮食所造成，通常指起因于摄于不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足，但也可能包含由于暴饮暴食或过度的摄于特定的营养素而造成的特定营养过剩。•全肠外营养（TPN，totalparenteralnutrition)•全肠内营养（TEN，totalenteralnutrition)•部分肠外营养（PPN，partialparenteralnutrition)•部分肠内营养（PEN，partialenteralnutrition)•口服营养补充（ONS，oralnutritionsupplements）•营养教育：包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。营养评价膳食调查体格检查、人体测量营养缺乏病体征检查实验室检查1234人体测量-体重•体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。体重减少是营养不良的重要指标。北方理想体重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50;南方理想体重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48;•标准测量方法：晨起、空腹、排大小便后、着内衣裤测定。•应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。体格检查体格检查恶液质肌肉萎缩毛发脱落肝肿大水肿与腹水皮肤改变维生素缺乏体征必须氨基酸缺乏体征微量元素缺乏体征营养缺乏表现及其可能因素部位临床表现可能的营养素缺乏头发干燥、变细、易断、脱发蛋白质-热量、必须脂肪酸、锌眼干眼病、夜盲症、Bitor‘s斑维生素A舌舌炎、舌裂、舌水肿核黄素、B12、B6、叶酸、烟酸牙龋齿氟齿龈出血、肿大维生素C口腔味觉减退、改变锌甲状腺肿大碘皮肤干燥、粗糙、过度角化维生素A、必须氨基酸骨骼佝偻病体征、骨质疏松维生素D、钙神经肢体感觉减退、运动无力维生素B1、B12肌肉萎缩蛋白质-热量生长发育营养性矮小蛋白质-能量满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需求量。基本要求是满足90%液体、≧70%（70%~90%）能量、100%蛋白质及100%微量营养素的目标需求。营养不良治疗的基本要求四达标•调节异常代谢、改善免疫功能•控制疾病•提高生活质量、延长生存时间。最高目标营养治疗初始量起始给予能量20~25kal/(Kg.d),营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能量越低，如10~15kal/(Kg.d)；目标需要量根据年龄、营养状况、活动情况及应激状态调整营养治疗初始量蛋白质目标需要量一般可按1~1.2g/(Kg.d)计算，严重营养不良可按1.2~2g/(Kg.d)给予能量需求的校正系数因素校正量年龄≧70岁-10%营养不良程度中度+5%重度+10%活动情况自由活动+30%应激发热＞37℃，每升高1℃+10%重度疼痛（未控制、评分≧7分）+10%小手术+0%~10%长骨骨折+15%~30%恶性肿瘤、腹膜炎、脓毒症+10%~30%严重感染、多发创伤、ARDS+20%~40%烧伤+20%~200%营养不良患者营养干预五阶梯模式部分肠内、肠外营养全肠内营养饮食+口服营养补充饮食+营养教育PEN+PPNTENONS饮食+营养教育全肠外营养TPN第一阶梯：饮食+营养教育是所有营养不良患者首选的治疗方法经济、实用、有效所有营养不良治疗的基础轻度营养不良患者使用该阶梯治疗可能完全治愈营养教育包括营养咨询、饮食指导、饮食调整第一阶梯饮食+营养教育评估营养不良的严重程度评估工具评估工具微型营养评估（MNA）主观整体评估（SGA）营养不良的严重程度：轻、中、重度主观整体评估（SGA）：根据病史和体格检查的一种主观评估方法，省略人体测量和生化检查患者主观整体评估（PG-SGA）主观整体评估（SGA）指标A级B级C级1.近期（2周）体重改变无/升高减少＜5%减少＞5%2.饮食改变无减少不进食/低热量流食3.胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减轻度恶心、呕吐严重恶心、呕吐4.活动能力改变无/减退能下床活动卧床5.应激反应无/低度中度高度6.肌肉消耗无轻度重度7.三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少8.踝部水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于C或B级者，可分别被定为重或中度营养不良微型营养评估（MNA)人体测量整体评定膳食问卷主观评定4.对健康和营养状况的自我监测1.身高、体重、体重丧失2.生活类型、医疗、疾病状况3.食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、摄食障碍MNA≧24：营养状况良好23.5≧MNA≧17：存在营养不良的风险MNA＜17：营养不良MNAMNA-人体测量1.既往3个月内体重下降：0.0=3kg；1.0=不知道；2.0=无体重下降2.BMI（kg/m）：0.0=19；1.0=19≦BMI21；2.0=21≦BMI23；3.0≧23；3.中臂围（MAC）：0.0=21cm；0.5=21cm≦MAC22cm；1.0≧22cm；4.小腿围（CC）：0.0=31cm；1.0=≧31cm。MNA-整体评定5.活动能力：0.0=需卧床或长期坐着；1.0=能下床但不能外出；2.0=能独立外出；6.过去的3个月内有无重大心理变化或急性疾病？0.0=有；1.0=无；7.神经心理问题：0.0=严重智力减退或抑郁；1.0=轻度智力减退；2.0=无问题；8.是否独立生活（无护理或不住院）？0.0=否；1.0=是；9.每日应用处方药是否超过三种？0.0=否；1.0=是；10.是否有褥疮或皮肤溃疡：0.0=否；1.0=是；MNA-膳食问卷11.既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？0.0=摄食量为0；1.0=摄食量中等度下降；2.0=摄食量正常；12.每日几顿正餐？0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白质摄入情况：每日至少一份奶制品？是/否每周二份以上坚果或蛋？是/否每日肉、鱼或家禽？是/否0.0=0或1个“是”；0.5=2个“是”；1.0=3个“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？0.0=否；1.0=是；15.每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：0.0=小于3杯；0.5=3~5杯；1.0=大于5杯；16.进食方法：0.0=无法独立进食；1.0=独立进食稍有困难；2.0=完全独立进食；MNA-主观评定17.自我评定营养状况：0.0=营养不良；1.0=不能确定；2.0=营养良好；18.与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况？0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=较好；2.0=好。上述总分30分判断营养不良类型膳食调查实验室检查人体成分分析能量缺乏型（marasmus综合征）蛋白质缺乏型（kwashiorkor综合征）蛋白质-能量混合缺乏型（PEM）方法类型营养不良的原因1患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况2疾病的病理生理、治疗情况3饮食和营养的影响营养不良的非饮食因素寻求对症对因治疗与相关专家讨论与患者及家属讨论家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况；疾病及心理、生理问题如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等肿瘤患者营养教育的基本内容肿瘤患者营养教育的基本内容回答患者及家属的问题告知营养筛查与评估的目的查看血液及生化检验结果完成QOL和PG-SGA传授营养知识，提出营养建议宣教肿瘤的病理生理讨论个体化的营养干预目标个体化饮食指导调整饮食结构增加饮食频次改善就餐环境优化食物加工制作•总结根据患者营养不良的严重程度、类型、原因，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议.第二阶梯：饮食+ONS1第一阶梯不能达到目标需要量则应该选择第二阶梯2口服营养补充（ONS）是以特殊医学用途（配方）食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足3每日ONS提供400~600kcal的能量才能发挥作用。第三阶梯：TEN在没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂（FSMP）提供。1喂养途径：鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘2TEN不仅是一种营养补充手段，而是一种独特的治疗方法，如Crohn’sdisease的治疗3TEN的核心内容5241五个度要注意：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）、坡度（患者体位，30°~45°）二个不耐受要了解：胃不耐受多与胃动力有关；肠不耐受多与使用方法不当有关四个问题要重视：误吸、反流、腹胀、腹泻一个原则要坚持：个体化原则TEN的核心内容3三个部位应观察：上，上消化道表现，如恶心呕吐；中，腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音、；下，下消化道表现：腹泻、便秘、大便次数、性质与形状第四阶梯：PEN+PPN12345在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养在临床工作中PEN+PPN是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此肠内营养耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少不同能量密度的工业化多腔袋小容量肠外营养制剂为临床PPN的实施提供了极大的便利对进展期肿瘤患者实施PPN有助于减轻放化疗毒副反应，提高治疗耐受力，延长生存时间，提高生活质量ShangE等将152例TEN与PEN+PPN情况的比较1•随机分组，组间肿瘤诊断、分期、年龄、性别、体重、体质指素(BMI)、生活质量(QOL)、总能量、蛋白质摄入量均无显著差异；•治疗后6周：PEN+PPN组体细胞群(BCM)显著增加（55%vs.50.1%，P﹤0.001），白蛋白显著升高（40.2g/Lvs.36.2g/L，P＝0.015），QOL显著改善（55.7vs.50.9，P＝0.035）。•治疗后48周：BMI显著提高（21.9vs.20.5，P＝0.0149）。累积中位生存时间显著延长（12.5月vs.9.0月，P﹤0.0001）。PEN+PPN对肿瘤患者的影响研究2•一项前瞻性随机对照研究证实：PEN+PPN可以显著改善姑息性化疗结直肠癌患者的QOL、人体组成、化疗相关性不良反应、胃肠道症状，并延长生存时间（16.7月vs.10.2月，P﹤0.001）。•RichterE等报告一组进展期胰腺癌居家患者进行家庭PPN，表现生存时间延长、体重增加、食欲改善、体能增强。第五阶梯：TPN•在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源；•肠外营养推荐以全合一的方式输注；•输注途径：外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）及中心静脉导管（CVC）；•预计肠外营养持续超过4周或长期、间断需要肠外营养时如恶性肿瘤患者，推荐使用输液港（port）；•对于化疗、放疗等免疫功能抑制的高危患者，建议使用经抗菌药物处理过的导管。TPN的临床适应症消化道功能丧失；消化道不能被利用：完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良需要肠道休息：如急性胰腺炎患者肠内营养不能实施时；终末期患者是一个相对适应症，对部分患者有价值。TPN相关性并发症导管相关性并发症代谢性并发症胃肠道并发症再喂养综合症脂肪超载综合症肠道屏障受损如气胸、血胸、大血管损伤、神经损伤、栓塞、感染等；胆汁淤积性肝炎、胆石症、肝功能衰竭长期饥饿后提供再喂养所引起的，与代谢异常相关的一组表现，包括严重的水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等营养不良患者营养干预五阶梯模式围手术期患者最现实的选择全肠内营养对一些疾病有治疗性作用家居患者最多的选择营养教育是基础，饮食+营养教育是理想PEN+PPNTEN饮食+ONS饮食+营养教育全肠外营养TPN是无奈的选择TPN我们应该遵循阶梯治疗原则，由下向上依次进行；不同阶梯常常同时使用；个体化治疗是治疗的精髓。ThankYou!