分娩机制、三产程处理

分娩机制、三产程处理徐州市妇幼保健院王蕊第一部分分娩机制决定分娩的因素1.产力2.产道3.胎儿4.心理因素1.产力节律性对称性极性缩复性产力是决定分娩的最主要的动力2.产妇心理因素产妇的精神状态、睡眠、饮食都直接影响产力，持久而强烈的疼痛、对产妇负面谈话都能直接对产妇心理产生不良影响。3.产道产科三个平面：入口平面中骨盆平面出口平面入口平面:横椭圆形，由耻联合上缘中点至骶岬前缘，前后径约11cm，横径约13cm。中骨盆平面:是一个纵椭圆形，也是骨盆最狭窄处，前后径由耻骨联合中点通过两坐骨棘连线中点至骶骨下端，平均11.5cm。中骨盆横径也称坐骨棘间径，平均为10cm，是最重要的径线。出口平面：是两个不同平面的三角形成前三角平面，顶端为耻骨联合下缘，两侧是耻骨降支，后三角平面顶端是骨尾关节，两侧为骶韧带，出口横径为9cm，前矢状径为6cm，后矢状径为8.5cm，如果横径稍小，出口横径加后矢状径15cm，一般大小的足月儿可以从后三角娩出。软产道：是子宫下段、宫颈、阴道及盆底组织构成。内诊:目的了解骨产道、软产道、胎儿三个方面。首先是骨盆入口前后径，即对角径，一般为12.5～13cm。下面是骨盆横径，即棘间径，平均10cm。骶棘韧带宽度是可测量的，一般宽3指，这是中骨盆的前后径。耻骨弓角度正常90度，角度越小，三角的底边越小，也就坐骨结节间径小，如果8cm就要测后三角的矢状径；软产道：宫颈的位置、宫颈长短、质地(软、中、硬)、扩张、阴道通畅否、会阴等情况。胎先露情况：头位、顶、面先露、臀位，全臀、单臀、足位、有无脐带、胎头尚浮动，要注意排除高直位，如果是头先露，还要形容胎头的位置高低、矢状缝的走向、大小囟分别的位置高低、前羊膜囊完整否。若已破膜，还要形容羊水性状。4.胎儿大小胎儿过大不容易分娩，但要注意胎儿大、胸径大。尤其是糖尿病儿，注意肩难产。枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95．55％一97。55％，以枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例说明。衔接胎头双顶径进入骨盆人口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接（engagement）（图7一12）。胎头以半俯屈状态以枕额径进入骨盆人口，由于枕额径大于骨盆人口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆人口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前l一2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。下降胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降（descent)，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退缩。促使胎头下降的因素有：①宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；②宫缩时宫底直接压迫胎臀；③胎体伸直伸长；④腹肌收缩使腹压增加。初产妇胎头下降速度因宫口扩张缓慢和软组织阻力大较经产妇慢。临床上注意观察胎头下降程度，作为判断产程进展的重要标志。俯屈当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力借杠杆作用进一步俯屈(flexion)，使下颏接近胸部，变胎头最小的枕下前囟径代替较长的枕额径，变胎头衔接时的枕额周径(平均34．8cm)为枕下前囟周径(平均32．6cm)(图7一13)，以适应产道，有利于胎头继续下降。内旋转胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转(internalrotation)。内旋转从中骨盆开始至骨盆出口平面完成，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。枕先露时，胎头枕部到达骨盆底位置最低，肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方，枕左前位的胎头向前旋转45度[图7一14(1)]。仰伸仰伸完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用(合力)使胎头沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸(extention)，胎头的顶、额、鼻、口、颏由会阴前缘相继娩出(图7一工5)。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆人口。复位及外旋转胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆人口左斜径下降．胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45度称为复位(restitution)。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转(eXter，一nalrotation)胎肩及胎儿娩出胎头完成外旋转后，胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出[图7一18(1)]，随即后(左)肩从会阴前缘娩出[图7一18(2)]。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。第二部分三产程的临床经过及处理三产程的临床经过及处理﹡总产程—分娩全过程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出﹡产程分期—分为三个产程产程分期﹡第一产程—宫颈扩张期初产妇约１１－１２小时经产妇约６－８小时﹡第二产程－胎儿娩出期初产妇约１－２小时，不超过２小时经产妇不超过1小时产程分期﹡第三产程—胎盘娩出期约需５－１５分钟，不超过半小时．第一产程的临床经过及处理﹡临床表现：规律宫缩﹑宫口扩张胎头下降程度﹑胎膜破裂﹡观察产程及处理：应用产程图子宫收缩：手摸法胎儿监护仪胎心：听诊器胎儿监护仪第一产程的临床经过及处理﹡宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线：潜伏期指从出现规律宫缩至宫口扩张３cm。活跃期指宫口扩张3-10cm。第一产程的临床经过及处理﹡胎头下降曲线：以胎头顶骨最低点与坐骨棘平面关系标明。﹡胎膜破裂：宫口近开全。﹡精神安慰：产妇精神状态影响宫缩和产程进展。﹡血压：宫缩时常升高5-10mmHg，间歇期恢复。每4-6小时测一次。第一产程的临床经过及处理﹡饮食：少食多餐﹑高热量易消化，注意水分摄入。﹡活动与休息﹡排尿与排便：2-4小时排尿一次。温肥皂水灌肠。﹡肛门检查：了解宫颈﹑宫口﹑胎膜﹑骨盆、胎位及胎头下降等。第二产程的临床经过及处理﹡临床表现：宫缩增强胎头拨露胎头着冠第二产程的临床经过及处理﹡观察产程及处理密切监测胎心：宫缩频而强，应5-10分钟听一次。指导产妇屏气：指导产妇运用腹压。接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口开4cm送上产床。消毒外阴。第二产程的临床经过及处理﹡接产会阴撕裂的诱因接产要领接产步骤会阴切开指征会阴切开术第三产程的临床经过及处理﹡临床表现胎盘剥离指征：1、宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上。2、阴道口外露的一段脐带自行延长。3、阴道少量出血。4、用手掌尺侧轻压耻骨联合上方，宫体上升而外露的脐带不再回缩。第三产程的临床经过及处理﹡娩出方法:胎儿面娩出母体面娩出﹡处理新生儿处理：清理呼吸道处理脐带注意保暖阿普加评分及意义处理新生儿第三产程的临床经过及处理﹡协助胎盘娩出：正确处理胎盘娩出能减少产后出血的发生．﹡检查胎盘胎膜：注意副胎盘．﹡检查软产道：会阴﹑小阴唇内侧﹑尿道口周围﹑阴道及宫颈．﹡预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml．谢谢！