糖尿病人血脂管理

糖尿病人血脂管理西安市第四医院内分泌科王文渊糖尿病：全球的健康危机30135177221300370050100150200250300350400MillionswithDiabetes1985199520002010202520303036-4031-3541-4546-5050PeoplewithDiabetes(millions)3036-4031-3541-4546-5050PeoplewithDiabetes(millions)2030中国糖尿病患病率显著增加JAMA.2013,310:948发表的由上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长宁光教授等完成的中国成人糖尿病流行与控制现状研究表明，中国18岁及以上成人糖尿病患病率达11.6%，糖尿病前期率为50.1%。糖尿病相关的死亡率逐年升高《ADA/AHA糖尿病患者心血管疾病预防共识》：除血糖外，还需干预血脂血压、体重等多重因素DiabetesCare30:162–172,2007心血管疾病一级预防血压血糖吸烟等其他因素抗血栓血脂体重需要关注糖尿病带来的哪些威胁？ADA/AHA.DiabetesCare2007;30:162–172,糖尿病必须严格控制血糖！控糖之外更要加强心血管疾病的预防！2型糖尿病的大血管病变较微血管病变更为常见9%0510152025糖尿病确诊人群9年内并发症发生比例（%）AdaptedfromTurnerRetalAnnInternMed1996;124:136-145.n=5102大血管病变微血管病变20%n=5102大血管病变是微血管病变的2倍大血管并发症是糖尿病患者的主要死亡原因冠心病，卒中和外周血管病其它67%67%33%AlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.MorrishNJetal.Diabetologia2001;44(suppl2):s14-21.2型糖尿病病人52%死于心血管并发症，11%死于糖尿病肾病。1型糖尿病病人44%死于心血管并发症，21%死于糖尿病肾病。糖尿病患者的死亡原因构成UKPDS研究显示：LDL-C和HDL-C水平与冠心病风险密切相关HDL-C15%57%LDL-CLDL-C每升高1mmol/L冠心病风险增加57%HDL-C每升高0.1mmol/L，冠心病风险下降15%80%的2型糖尿病患者伴有血脂异常糖尿病患者血脂异常的特点：升高甘油三酯(TG)升高或正常；LDL-C亚型小而密LDL比例增高LDL-C降低HDL-C2.DrexelH,etal.DiabetesCare2005;28;106-114.CODIC-2：中国2型糖尿病大血管并发症的发病率1614121086420急性心梗充血性心衰心绞痛冠脉搭桥术经皮冠脉成形术卒中短暂脑缺血性发作2.3%2.4%12.0%0.2%0.5%6.5%14.8%ChenXingbao,ChineseHealthEconomics2003.TangLing,ChinaDiabeticJournal2003.患者（%）并发大血管疾病会大幅降低糖尿病患者生存率LUCINDAWHITELEY,etal.DiabetesCare2005;28:1588–1593.05111622270.00.205111622270.00.20.40.60.81.01DM+CHD+2DM+CHD-3DM-CHD+4DM-CHD-0.40.60.81.0生存率生存率43214321男性女性血脂管理对糖尿病患者预防大血管事件意义重大……A-A1CB-BPC-Cholesterol(LDL)其他危险因素包括吸烟、肥胖、体力活动不足等。（2006）胰岛素治疗率50%（2006）高血压治疗率52%（2006）他汀治疗率17%26项随机研究，共170000例患者数据，其中DM患者32210例(19%)20%治疗1年，LDL-C每↓1mmol/L大血管事件风险Lancet2010;376:1670–81针对T2DM患者（积极降LDL-C治疗的荟萃分析）：降低LDL-C的血脂管理可带来心血管事件风险的降低NCEPATPⅢ1(2004)中国成人血脂异常防治指南2欧洲血脂异常防治指南3（2011）ADA4(2012)中国2型糖尿病防治指南(2010)5首要目标LDL-CLDL-CLDL-CLDL-CLDL-C1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409.3.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1814.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-635.中国2型糖尿病防治指南（2010）：北京大学医学出版社各大权威指南：LDL-C是糖尿病患者血脂干预的首要目标StrongHeartStudy研究显示：HDL-C水平降低，心血管疾病风险显著增加20（%）10mg/dL22%3010HDL-C冠心病风险1.000.820.700.510.000.501.001.502.002.5031mg/dL39mg/dL45mg/dL58mg/dL心血管疾病的危险比HDL-C四分位数，均值BVHoward.Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology.2000;20:830.4.549位受试者（2034例糖尿病患者）冠心病风险随着TG水平的增高而增高男性女性32.51.50.521050100150200300400250350冠心病相对风险TG水平（mg/dL）N=5127CastelliWP.AmJCardiol.1992;70:3H-9H.4S研究证明：血脂三联征患者（LDL↑、TG↑、HDL↓）冠心病风险增加血脂三联征患者无事件存活率更低血脂三联征安慰剂组血脂三联征辛伐他汀组单纯LDL-C升高安慰剂组单纯LDL-C升高辛伐他汀组血脂三联征安慰剂组主要冠脉事件为35.9%单纯LDL-C升高安慰剂组主要冠脉事件为20.8%ChristieMetal.Circulation2001;104;3046-3051.UKPDS研究显示：LDL-C、HDL-C分别是糖尿病患者冠心病危险的第一位和第二位预测因素ABolametal.BMJ1998;316:805.序位冠心病（n=280）非致死性或致死性心肌梗死（n=192）致死性心肌梗死（n=97）变量P值变量P值变量P值第一位LDL-C0.0001LDL-C0.0022DBP0.0012第二位HDL-C0.0001DBP0.0074LDL-C0.0012第三位HbA1c0.0022吸烟0.025HbA1c0.024第四位SBPP0.0065HDL-C0.025第五位吸烟0.050HbA1c0.053多因素分析后危险因素模式2013ACC/AHA胆固醇治疗指南：他汀治疗的目标是降低ASCVD事件基于高质量RCT，指南明确了他汀治疗的目标：目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.StoneNJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002糖尿病血脂异常的特征及与心血管危险的相关程度TG水平上升LDL-C在平均水平至中度上升–小而密的颗粒致粥样硬化的脂蛋白颗粒–乳糜微粒和极低密度脂蛋白(VLDL)残粒–异常的残粒构成伴有载脂蛋白(Apo)CIII的上升低水平HDL-C–小而密的颗粒UKPDS心血管危险因素回归分析CHD危险％LDL-C1mmol/L57HDL-C0.1mmol/L–15SBP10mmHg15HbA1c1%11“Triglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarterydiseaseafteradjustmentforageandsex,butitwasnotanindependentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthemodel.”TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.LDL-C,HDL-C和TG水平都与糖尿病患者的冠心病风险显著相关UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;HbA1c=hemoglobinA1c.TurnerRC,etal.BMJ.1998;316:823-828.Level(mg/dL)冠心病致命或非致命心梗致命性心梗LDL-C(n=3055)117111117-1491.41(1.05-1.90)1.41(1.00-2.00)1.15(0.67-1.97)1502.26(1.70-3.00)2.11(1.50-2.95)2.32(1.41-3.81)HDL-C(n=3055)3711137-440.90(0.71-1.15)0.94(0.70-1.26)1.16(0.73-1.84)440.55(0.41-0.73)0.65(0.47-0.91)0.84(0.51-1.39)Triglycerides(n=2693)10811108-1651.631.40—1661.931.72—Pvalue.0001.011.079思考因此什么是DM患者血脂干预首要控制指标？如何选择药物依据？*然而,缓释烟酸对于糖尿病患者高血糖症的影响较轻.21.IslesCGetal.QJM.2000;93:567-574.2.GuytonJR.ExpertOpinPharmacother.2004;5:1385-1398.IslesCGetal.QJMed.2000;93:567-574,药物类别血脂参数变化强度获益不良事件/评论LDL-CHDL-CTG他汀降低总死亡率和冠心病死亡耐受性良好,没有非心血管死亡的额外风险烟酸降低总死亡率和冠心病死亡脸部潮红,胃肠道不适降低依从性;高血糖症限制它在糖尿病患者上的使用*贝特降低冠心病死亡增加非冠心病死亡的额外风险树脂降低冠心病风险降低许多药物吸收,不方便使用;口感差血脂治疗药物不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+++++++++贝特类+++++++烟酸类++++++++树脂类+++++-胆固醇吸收抑制剂+++++++++：强效++：中效+：弱效-：无效赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.糖尿病患者冠心病一级预防临床试验(主要为他汀研究)*根据病史†在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析‡均值30mg/d§1或2型糖尿病–44(NS)5,80410,30520,5366,6056232,5322,912155+27(NS)普伐他汀40PROSPER–16(NS)阿托伐他汀10ASCOT–33(p=0.0003)辛伐他汀40HPS§洛伐他汀20–40‡AFCAPS4,081135–68(NS)吉非罗齐1200HHS2,4101,905–4(NS)阿托伐他汀10ASPEN9,7957,664–19(p=0.004)非诺贝特200FIELD††研究总例数2,8382,838糖尿病例数,*与安慰剂相比，事件发生率的变化%降脂药物,mg/d试验–37(p=0.001)阿托伐他汀10CARDS†糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验(主要为他汀研究)*在4D和VA-HIT研究中包括卒中†根据病史‡根据病史或血糖126mg/dL¶在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析§1或2型糖尿病||血管影像学