药历作业书写体会

药历作业书写体会主要内容重视教学药历书写意义引导教学药历正确书写注重药历教学过程管理培养药师临床思维的方法药学查房教学病例讨论教学病例分析教学文献阅读教学药物咨询、用药教育教学药历教学各项培训教学环节的作用教学药历书写目的药历：记载患者一次完整的住院治疗过程。注意其时效性（患者出院时即完成）。是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案资料之一。2020/4/244工作药历和教学药历区别工作药历临床药师在临床工作中为患者描述完整药物治疗的书面药学档案资料之一。作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。教学药历临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药学档案资料相当于“实习医生写的大病历”。教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。带教老师指导和修改，对药历进行评价。2020/4/245教学药历格式要求中国药历书写原则与推荐格式(2012年版)药历书写的常见问题书写内容的常见问题病史摘要复制粘贴病历内容，不加区别处理忽视既往用药史、过敏史药物治疗方案与分析病历的翻版或药品说明书的堆砌缺乏临床思维理论脱离实际药学监护计划围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚药物治疗日志药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等治疗方案更改，无分析及讨论药学监护前后无呼应。药物治疗总结冗长，欠概括，条理不清晰出院教育缺少个性化作业过程管理的问题回顾性写或出院后写批改药历不及时完成作业情况失衡，集中结业时书写没及时反馈药历问题批改千篇一律，没有指出具体不足之处缺少阶段性给学员讲解药历不足之处重要原因没有正确认识教学药历书写教学意义；没有正确引导学员书写好教学药历；忽视了教学药历书写过程管理。写教学药历的目的和作用学习病例培养临床思维能力；培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力；培养学员对临床资料进行采集、综合分析以及整理归纳的能力；培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。全程药物治疗管理的能力培养（入院至出院）住院医师培训---病历书写是最有效的教学方法住院医师主治医师副主任医师主任医师专家完整病历或大病历入院记录针对一种疾病的学习，十则百，甚至上千次的重复入院•治疗方案•药学监护•用药指导在院•分析药学监护的结果•疗效和不良反应判断•治疗方案的修改建议出院•总结药物治疗经验•总结药师发挥的作用•出院后用药的指导多次重复，临床思维形成全程药物治疗管理的能力培养原抗感染培训指南的要求掌握5种以上疾病的临床表现、治疗原则及药物治疗监护计划，药物治疗方案的制定等药历书写30份（一年培训）（其中老年人、孕或哺乳妇女、肝或肾功能不全、心衰等特殊人群药历≥10例)每个选定学习病种≥5份新大纲（半年）：完成教学药历不少于10份，其中每个指定学习病种不少于2份；药历书写计划项目社区获得性肺炎COPD并感染胆道感染院内肺炎深部真菌感染其他典型病例111111特殊病理生理情况222222合并多种疾病、用药多复杂的病例2222221特殊病理生理情况：中老年人、孕或哺乳妇女、肝或肾功能不全、心衰等特殊人群药历≥10例;学员参与病人的管理--写好药历的重要培训方法分管2～3张床→分管区组患者→管理科室所有患者责任感强、参与性强、学习动力强、观察病例全过程，对疾病理解深入；药历书写及时、同步；拉近医患关系，用药教育技能掌握，药师有成就感。药师便于与管床医生或上级医生讨论药师可以与医师交流、提高分析问题解决问题的能力，培养职业敏感性；借鉴医生的临床思维培养方法能发现用药问题、发挥主观能动性；更易于沟通能力提高。主要内容重视教学药历书写意义引导教学药历正确书写注重药历教学过程管理药历书写的常见问题书写内容的常见问题病史摘要复制粘贴病历内容,不加区别处理药物治疗方案与分析病历的翻版或药品说明书的堆砌缺临床思维理论脱离实际药学监护计划围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚药物治疗日志药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等治疗方案更改，无分析及讨论药学监护前后无呼应。用药指导内容不完整，对象不明确药物治疗总结冗长，欠概括，条理不清晰作业过程管理的问题回顾性写或出院后写批改药历不及时完成作业情况失衡，集中结业时书写没及时反馈药历问题批改千篇一律，没有指出具体不足之处缺少阶段性给学员讲解药历不足之处教学药历格式——教学药历首页建立日期：年月日建立人：________姓名性别出生日期年月日住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压（mmHg）体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史是指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。教学药历格式——教学药历首页个人史、月经史、生育史及家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断：出院诊断：2020/4/2418常见问题患者病史资料如现病史、既往病史、家族史等由电子病历复制而来，没有问诊；体格检查由病例复制，没有筛选出有意义的阳性或阴性体征；入院诊断与现病史（病史、查体、检查）中内容不匹配。AECOPD并发气胸体征复制粘贴病历内容，不加区别处理药师应重视内容既往用药史、药物过敏和不良反应史等描述不详；医师与药师问诊内容的区别；问诊锻炼与患者的沟通能力。复制粘贴病历内容，不加区别处理批改前批改后病史摘要教学药历格式初始治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。1）分析患者存在的药物治疗问题，列清主要次要，是否有用药指征，是否有用药禁忌；2）对于需要药物治疗的医疗问题，如何根据该患者生理（性别、年龄、孕产妇、过敏史）、病理（疾病状态）、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物，这里应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见；3）选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以及依从性的监护等。确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查的内容；确定监护的时间点。对于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。观察是否发生药物相关的不良反应，如使用药物对肝肾功能有影响，除询问相关症状和进行体检外，应进行肝肾功能的监测）。用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方法及注意事项，教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、是否避光等。药历上用药指导只要简单记录，不需要过于详细。）治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。其它主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。2020/4/2423治疗方案分析主要内容简要分析病情特点，强调病情严重程度评估，不同疾病状态或不同阶段，以及疾病分级分期等分析患者存在的药物治疗问题，区分主要治疗问题和次要的治疗问题，评价是否有用药指征，是否有用药禁忌；对于需要药物治疗的医疗问题，根据该患者生理（性别、年龄、孕产妇、过敏史）、病理（疾病状态）、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物，这里应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见；选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。这部分主要培养临床思维和与医师沟通能力抗感染药物专业的目标之一那些依据支持是感染？判断感染部位？评估感染的严重程度？最可能的病原体是什么？病原菌的耐药性如何？抗菌药物的PK/PD、不良反应？药物的生物利用度肺等组织浓度肝肾功能等副作用用药疗程问题安全性药物经济学分析抗菌药物治疗方案优化掌握抗感染临床思维那些依据支持是感染？判断感染部位？评估感染的严重程度？最可能的病原体是什么？病原菌的耐药性如何？抗菌药物的PK/PD、不良反应？药物的生物利用度肺等组织浓度肝肾功能等副作用用药疗程问题安全性药物经济学分析抗菌药物治疗方案优化初始药物治疗方案分析注重初始治疗方案分析，培养抗感染临床思维社区获得性肺炎COPD并感染胆道感染、腹腔感染院内肺炎深部真菌感染多次重复入院诊断：1.急性化脓性梗阻性胆管炎并胆囊炎2.严重脓毒症3.脓毒性休克，MODS（呼吸、循环、肾、肝）主要治疗方案：药物名称用量用法0.9%氯化钠注射液亚胺培南西司他丁100mL1.0ivdripq8h奥美拉唑注射液40mgivqd5%葡萄糖注射液注射用乌司他丁20mL30万uivdripq8h5%葡萄糖注射液醋酸奥曲肽注射液50mL0.3mg静脉泵注q12h维持24h注射用胸腺肽α-11.6mg皮下注射qd抗感染治疗患者为老年男性，61岁，既往胆管结石病史，曾行ERCP术，4天前进油腻食后出现持续性右上腹剧胀痛，弯腰抱膝位可缓解，伴尿黄、寒战发热。查体：T：38.8℃，P：103次/分R：26次/分BP：80/50mmHg。患者神志不清，全身皮肤粘膜重度黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛。血常规：WBC14.43×109/L，N85.9％，Hb110g/L，PLT48×109/L↑，PCT32ng/ml↑，急诊生化：UREA37.4mmol/L↑，CREA546μmol/L↑；ALT267U/L↑，AST336U/L↑；ALB25g/L↓，总胆红素407.7μmol/L↑，结合胆红素316.7μmol/L↑，未结合胆红素31.1μmol/L↑；尿蛋白（2+）；B超示：胆管结石。该患者上述症状体征符合急性胆道系统感染诊断。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，以革兰阴性杆菌为主，约占2/3，其中前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。约14.0%-75.5%的患者合并厌氧菌感染。亚胺培南西司他丁钠为广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染。根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》推荐该患者选择亚胺培南西司他丁选药和剂量均合理。初稿书写的思路病情•简要概括病情特点•符合诊疗的临床表现、检查等评估•疾病严重程度•疾病的分级分期分析•主要药学问题和次要药学问题•指南、循证依据等建议方案•PD/PK原理选择、•药物经济学原理分析•肝肾功能、安全性等考虑最合适的方案那些依据支持是感染？判断感染部位？评估感染的严重程度？评估感染的严重程