高血压糖尿病冠心病患者药历

1教学药历首页学员XXX心血管内科58床建立日期：201X年6月10日姓名XXXXX性别男出生日期1939年01月05日住院号095936住院时间201X年6月10日出院时间201X年6月23日籍贯漳州民族汉工作单位无家庭电话XXXXX手机号…………联系地址……邮编……身高(cm)165体重(kg)55体重指数(kg/m2)20.202血型未测血压mmHg126/78体表面积(m2)1.630不良嗜好（烟、酒、药物依赖）有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好主诉:反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时现病史：入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I0.08ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。既往病史及既往用药史既往病史：30余年前曾因“十二指肠球部溃疡出血”于“XXX医院”行“胃大部切除术”，术后恢复可，5年余前曾因“反复腹痛、呕吐30余年，再发1天。”于我院消化内科住院治疗，诊断：“1、腹痛、呕2吐：胆汁返流性残胃炎、吻合口炎2、胃大部切除术后3、高血压病3级（极高危组）4、糖尿病5、银屑病6、老年瓣膜退行性病变7、胆囊结石”；7年余前发现“高血压”，最高达210/110mmHg，平时自服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦”控制血压，血压控制可；6年余前发现“糖尿病”，平时规律服用“二甲双胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖，血糖控制尚可；去年10月份发现痛风。既往用药史：高血压药：苯磺酸氨氯地平片(络活喜)5mgqd、缬沙坦胶囊(代文)80mg、糖尿病：二甲双胍片0.5gbid、格列美脲片(佳和洛)1mgqd、伏格列波糖片(倍欣)0.2mgtid痛风：苯溴马隆片50mgqd个人史出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好，否认有性病和冶游史。30岁结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。过敏史无药物、食物过敏家族史父母已故（死因不详），否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。体格检查T：36.6℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：126/78mmHg。自主体位，呼吸平稳，未闻及异常气味。颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉未见怒张。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，叩诊心界向左扩大。听诊心率76次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。腹部视诊外形正常，可见一长约15cm手术疤痕，愈合好，未见胃、肠型及异常蠕动波。双下肢轻度凹陷浮肿。其余检查未见明显3异常。辅助检查201X-06-10我院心电图检查提示窦性心律，左室大伴ST段改变。查急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌钙蛋白I0.08ng/ml，血浆D-2聚体(201X0610):D二聚体285ng/mL。急诊心肌酶未见明显异常。入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性冠脉综合征；心衰1度；心功能Ⅱ级；2、高血压病3级（极高危组）并高血压性心脏病；3、糖尿病4、老年瓣膜退行性病变5、胆囊结石6、胃大部切除术后7、银屑病。出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗死；左主干+三支血管严重病变；心律失常：阵发性快速型房颤；KillipⅡ级；2、高血压病3级（极高危组）并高血压性心脏病；3、糖尿病4、前降支近中段心肌桥；5、痛风；6、老年瓣膜退行性病变；7、胆囊结石；8、胃大部切除术后；9、银屑病；10、轻度贫血初始治疗方案长期医嘱药品名称用法用量阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)0.1gpoqd氯吡格雷片(泰嘉)75mgpoqd单硝酸异山梨酯片(丹佐)20mgpobid阿托伐他汀钙片(立普妥)40mgpoqn低分子肝素钙针(速碧林)3075iuihq12h呋塞米片(速尿)20mgpobid螺内酯片20mgpobid美托洛尔缓释片(倍他乐克)23.75mgpoqd苯磺酸氨氯地平片(络活喜)5mgpoqd4缬沙坦胶囊(代文)80mgpoqd格列美脲片(佳和洛)1mgacqd伏格列波糖片(倍欣)0.2mgactid临时医嘱呋塞米片(速尿)20mg┓ivqd0.9%氯化钠针（生理盐水）10ml┛初始治疗方案分析一、诊断依据1、老年男性患者，以“反复活动后胸部闷痛3年、加重5小时”为主诉入院。有30余年吸烟史，曾于我院行冠脉造影提示左主干+三支血管严重病变；2、既往有“高血压病3级（极高危组）、糖尿病、老年瓣膜退行性病变”病史；3、查体：左下肺可闻及少量湿性啰音，心界向左扩大。二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；4、实验室检查：查急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌钙蛋白I0.08ng/ml；5、辅助检查:201X-06-10我院心电图检查提示窦性心律，左室大伴ST段改变。二、病史特点：1、基本资料：XXX，男，76岁，165cm，55kg，BIM20.202kg/m2吸烟史30年，每日2包，已戒烟20余年2、起病急，无明显诱因3、体征特点：入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。备行手术治疗，患者及家属拒绝，予以保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血4、主要检查特点分析：（1）器械检查：查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变（2）实验室检查：①急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌红蛋白91.6ng/ml，肌钙蛋白I0.18ng/mlB型钠尿肽测定(201X0610):B型钠尿肽356pg/ml，提示患者心肌细胞受伤，心功能不全②急肾功电5解质(201X0610):血肌酐99.8umol/L，尿素氮9.4mmol/L，血糖9.64mmol/L，尿酸616.7umol/L，提示患者尿酸偏高，可能有痛风③血常规(六分类)(201X0610):白细胞总数5.9710^9/L，嗜中性粒细胞比例72.80%，红细胞总数3.2010^12/L，血红蛋白93g/L，提示患者血象基本正常，轻度贫血，5、患者病情较急，肝功正常，肾功正常三、治疗原则根据《2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南》，治疗原则包括纠正急性肺水肿、冠心病的治疗和改善预后治疗，以及控制高血压、控制血糖。四、理论用药1、改善急性左心衰竭症状：（1）利尿剂的应用：根据《2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南》，利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。对于有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，B级）。常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂，首选襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，可以在短时间降低容量负荷。襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见不良反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加予AngⅡ的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有利，另其还有保钾利尿的作用；（2）镇静剂：主要应用的是吗啡（Ⅱa类，C级）；（3）支气管解痉剂（Ⅱa类，C级）：一般应用氨茶碱；（4）血管扩张药：可以降低左、右心室充盈压合全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。常用药物有：①硝酸酯类药物（Ⅰ类，B级）——硝酸盐可抑制异常的心肌和血管生长，并因此改善心室重构过程和心力衰竭的症状；②硝普钠；③rhBNP；④乌拉地尔；⑤ACEI——能够竞争性的阻断AngI转化为AngⅡ，从而降低循环和组织中的AngⅡ水平，还能阻断Ang1~7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生的作用；抑制缓激肽的释放。ACEI可使组织内缓激肽的降解减少，局部缓激肽浓度升高，前列腺素生成增加，发挥扩血管的效应。（5）正性肌力药物：如洋地黄类——洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用，适用于慢性HF-REF已经使用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，6伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（IIa类，B级）；多巴胺；磷酸二酯酶抑制剂；左西孟旦；2、针对缺血性心脏病的病因的治疗：（1）抗血小板治疗：对于合并急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者，要给予阿司匹林和氯吡格雷等强化抗血小板治疗；（2）抗凝治疗：对于合并急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者，可根据相应指南给予低分子肝素或普通肝素等抗凝治疗；（3）改善心肌缺血和减少心肌耗氧量的治疗：应给予口服和静脉注射硝酸酯类药物；（4）他汀类药物治疗，其能缓解心力衰竭的症状、提高生活质量、降低患者的病死率和改善预后，能逆转左室肥厚、防止心室的重构，在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程；（5）可以在积极控制心衰的基础上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心肌耗氧。3、其治疗（高血压、糖尿病）伴有基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。五、实际用药1、改善急性衰竭的症状：（1）利尿剂的应用：患者入院时双下肢轻度凹陷浮肿，给予“呋塞米片(速尿)20mgpobid螺内酯片20mgpobid”，呋塞米为高效利尿药，作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，利尿作用强大，可以在短时间里迅速降低容量负荷。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有利，另其还有保钾利尿的作用。长嘱给予口服呋塞米片和螺内酯片利尿治疗，其疗效优于单一利尿剂的大剂量应用，而且螺内酯可降低呋塞米引起电解质紊乱的风险，特别是低血钾的风险，减少不良反应。所以此方案基本合理；（2）支气管解痉剂：由于此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，而患者入院时考虑其为不稳定型心绞痛，所以不给予支气管解痉剂；（3）血管扩张药：患者入院诉有胸闷不适，给予“单硝酸异山梨酯片(丹佐)20mgpobid阿托伐他汀钙片(立普妥)40mgpoqn”。硝酸盐可以改善缺血症状，缓解胸闷，阿托伐他汀钙可以扩张血管及抗增生的作用，也可以缓解胸闷症状，所以此方案合理；（4）正性肌力药物：患者入院时症状较轻，心率不快，故未使用强心药。72、针对缺血性心脏病的病因的治疗：（1）抗血小板治疗：患者入院初期给予“阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)0.1gpoqd氯吡格雷片(泰嘉)75mgp