抗感染药历

平安县中医医院药历建立日期：2013年5月31日建立人：张生堂姓名XXX性别女出生日期1970年5月20日住院号54508住院时间2013年05月20日出院时间2013年05月30日籍贯青海民族回族工作单位平安县小峡乡石家营村手机号[phone]联系地址：平安县小峡乡石家营村邮编810600身高(cm)156体重(kg)55体重指数22.6血型血压mmHg105\80体表面积1.5不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、上腹部隐痛5天。患者于5天前受凉后出现畏寒、发热、咽痛全身肌肉酸痛、头痛、继而出现咳嗽、呈阵发性，咯黄色黏痰，伴胸闷、气喘，上腹部隐痛、嘈杂、纳差、乏力，当时无午后低热及夜间盗汗、无胸痛及咯血、无心慌、不能平卧及双下肢浮肿，在家自服感冒药及消炎药（具体不详），上述症状无改善，遂来我院就诊，门诊行胸片显示：支气管炎并右肺感染，于是来我科收住，建议治疗后复查。病程中精神、睡眠及饮食状况差，大小便正常。体格检查体温36.0℃脉搏92次\分呼吸23次\分血压105\80mmHg发育正常，营养中等，神情合作，精神差，皮肤无黄染、出血点及皮疹。为触及浅表淋巴结。头颅大小形态正常，五官端正。双眼睑无浮肿睑结膜红润，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓两侧对称，呼吸运动两侧相等，语颤双侧无明显差别。叩诊：双肺呈清音，右下肺呼吸稍减低，未闻及干湿性罗音。心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧，未触及震颤，叩诊:心界不大，心率92次\分，率齐，心音有力，无病理性杂音。脊柱及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无压陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。既往病史：平素身体状况一般，未患过急慢性传染病。无高血压及糖尿病史。无外伤史及手术史。无输血史。既往用药史：自服感冒药和消炎药（具体不详）家族史：否认家族性遗传及传染病史。出生于本地，无地防病与传染病接触史。无特殊嗜好，饮食起居规律，平素月经规律，处潮14岁，周期4-5\28-30,经量中等，无痛经史，适龄结婚，配偶及子女均体健。伴发疾病与用药情况：内科3级护理，普食，完善入院各项相关检查，给予平喘，抗感染，化痰等治疗。中药注射液痰热清抗炎治疗，多索茶碱平喘治疗，溴乙新祛痰，喜炎平注射液抗病毒治疗。过敏史：无药物及食物等过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、右下肺炎2、急性支气管炎3、急性胃炎出院诊断：1、右下肺炎2、急性支气管炎3、急性胃炎初始治疗方案分析：1长期医嘱：5%葡糖糖200ml+痰热清注射液20mlivgttqd5%葡糖糖150ml+注射用多索茶碱（0.2）0.2givgttqd5%葡糖糖150ml+注射用盐酸溴乙新（4mg）8mgivgttqd5%葡糖糖200ml+三磷酸腺苷二钠氯化镁0.1x32mg)32mgivgttqd1、内科三级护理，普食。完善入院的各项相关检查，暂予抗感染，平喘、化痰等对症治疗。2、痰热清有清热、化痰、解毒。用于风温肺热病痰热阻肺证，症见：发热、咳嗽、咯痰不爽、咽喉肿痛、口渴、舌红、苔黄；肺炎早期、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作以及上呼吸道感染属上述证候者。本品对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌有一定的抑制作用；可降低金黄色葡萄球菌和流感病毒感染的死亡率。3、多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌。通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。4、溴乙新能裂解痰液中酸性黏多糖纤维,使痰液中唾液酸(酸性黏多糖成分之一)含量下降.因此,痰液黏度下降,易于咳出,从而可减轻咳嗽、缓解症状。此药还能增加四环素类抗生素在支气管中分布的浓度，合并用药时可提高疗效。初始药物治疗监护计划：1偶有过敏反应，可见头晕、恶心、呕吐、全身发红、瘙痒或皮疹。老人伴有肝肾功能不全者禁用，严重肺心病伴有心衰者禁用，有表寒证者忌用。、药液稀释倍数不低于1：10(药液：溶媒)，稀释后药液必须在4小时内使用，若发生浑浊或沉淀请勿使用。稀释溶媒的温度要适宜，确保在输液时药液为室温，一般在20℃-30℃之间为宜。2、．茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法。并监测血药浓度。患有甲亢、窦性心动过速、心律失常者，请遵医嘱用药。严重心、肺、肝、肾功能异常者以及活动性胃、十二指肠溃疡患者慎用。本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。静脉滴注速度不宜过快，一般应在45分钟以上。3、溴乙新注射液偶有恶心，胃部不适及血清氨基转移酶升高，胃溃疡患者应慎用。其它主要治疗药物：5%葡糖糖200ml+喜炎平注射液（50mgx2ml）250mgivgttqd5%葡糖糖250ml+注射用泮托拉唑钠（40mg）40mgivgttqd药物治疗日志入院时间：2013年05月20日入院诊断：1、右下肺炎2、急性支气管炎3、急性胃炎2013年05月21日-05月23日入院第三天，畏寒，发热，咽痛、全身肌肉酸痛、头痛症状明显缓解，咳嗽、胸闷、气喘症状减轻，患者仍所上腹部隐痛、嘈杂。胸正位片回归示：支气管炎改变并右肺感染。妇科B超示:左侧附件区积液。目前诊断为：1、右下肺肺炎、急性支气管炎、急性胃炎。加银吉副主任查房同意诊断及治疗方案，无特殊指示，继观病情变化，尊前医嘱治疗。2013年05月24日-05月26日患者今日病情平稳，畏寒、发热、咽痛、全身肌肉酸痛、头痛、气喘症状明显好转，痰色转白，咳嗽症状基本明显改变。黄痰量减少，仍所上腹部压痛阳性、嘈杂、今日治疗原方案的基础上临床给予奥美拉唑胶囊及麦滋林口服，再管病情变化。临时医嘱:奥美拉唑胶囊20mgx24一日l-2次口服药物治疗分析与监护：适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾氏综合征（胃泌素瘤）口服，不可咀嚼。1)消化性溃疡：一次20mg(一次l粒)，一日l-2次。每日晨起吞服或早晚各1次，胃溃疡疗程通常为4-8周，十二指肠溃疡疗程通常2-4周(2)反流性食管炎：一次20-60mg(一次1-3粒)，一日1-2次。晨起吞服或早晚各1次，疗程通常为4-8周(3)卓-艾综合征：一次60mg(一次3粒)，一日1次，以后每日总剂量可根据病情调整为20-120mg(1—6粒)，若一日总剂量需超过80mg(4粒)时，应分为两次服用本品常见不良反应为：头痛、腹泻、恶心、呕吐、便秘、腹痛及腹胀。偶见头晕、嗜睡、乏力、睡眠紊乱、感觉异常、皮疹、瘙痒、荨麻疹、肝功能实验异常等。罕见有多汗、周围血管性水肿、低钠血症；血管水肿、发热及过敏性休克；白细胞减少症、血小板减少症、粒细胞缺乏症、全血细胞减少症；可逆性精神错乱、易激惹、抑郁、攻击和幻觉；男子女性型乳房；口干、味觉异常、口炎、念珠菌病；脱发、光过敏、多形性红斑；肝性脑病(先前有严重肝病者)，黄疸性或非黄疸性肝炎、肝衰竭；支气管痉挛；关节痛、肌痛、肌肉疲劳；间质性肾2013年05月27日-05月30日今日查房，患者今日病情平稳，咽痒、咳嗽、胸闷、气短等症状明显好转，痰色上腹部隐痛、嘈杂。查体：剑突下偏左压痛阳性，27日在治疗方案上临床给予泮托拉唑注射液、喜炎平注射液静滴，再观病情变化。长期医嘱：5%葡糖糖200ml+喜炎平注射液（50mgx2ml）250mgivgttqd5%葡糖糖250ml+注射用泮托拉唑钠（40mg）40mgivgttqd药物治疗分析：1、喜炎平注射液为穿心莲内酯总酯磺化物，在临床上具有高效的药理作用a、抗病毒：对腺病毒Ⅲ（ADV3）、流感病毒甲I、流感病毒甲II、流感减毒甲III、呼吸道道合胞病毒（RSV）等（体外试验）有灭活作用；B、抗菌：对革兰氏阳性及阴性细菌包括致病性大肠杆菌、伤寒杆菌、肺炎双球菌、流感杆菌、对金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌、痢疾杆菌等细菌均有明显的杀菌和抑菌作用；C、解热消炎：对多种内毒素、肺炎球菌、溶血性链球菌的发热有解热作用。其口服300mg/kg的解热作用与同等剂量的阿司匹林相当。对多种炎症模型如蛋白、组织胺、二甲笨等所致的毛细血管通透性增高、巴豆汕出血性渗出等具有不同程度抗炎作用；D、镇咳：舒张气管、支气管平滑肌，缓解平滑肌痉挛，抑制浆液分泌，祛痰镇咳；E、增强机体免疫：提高血清备解素水平，增强白细胞和单核巨噬细胞的吞噬能力，提高脾内T、B细胞密度、促进免疫球蛋白形成。2、泮托拉唑鈉是苯并咪唑类质子泵抑制剂，与质子泵的选择性更高，更稳定，在强酸性的环境下很快被激活，患者因糖皮质激素的胃肠道不良反应。给予泮托拉唑鈉减少胃酸的分泌。减轻用于非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤和应激状态下溃疡大出血的发生和胃肠道的不适。用药监护：1、喜炎平注射液标明警示：严禁将该产品与其他药物在同一容器内混合使用。2、泮托拉唑偶见头晕，失眠。嗜睡，恶心，腹泻，便秘，皮疹和肌肉酸痛等症状，一般可耐受。2013年05月31日今日查房患者今日病情平稳，咽痒、咳嗽、胸闷、气短等症状明显好转，双侧呼吸未闻及明显干湿罗音患者经前给予抗感染治疗症状明显好转，可办理出院手续，院外加强营养，注意休息，避免受凉于劳累，不适及时到专科门诊随诊。药物治疗总结患者44岁，一中年女性，“因咳嗽，咳痰，胸痛一周”而入院，根据患者的临床症状，我科行胸片显示，确诊为社区获得性肺炎（右下肺炎）入院后经验型给予中药制剂痰热情治疗以清热、化痰、解毒。痰热清对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌有一定的抑制作用；可降低金黄色葡萄球菌和流感病毒感染的死亡率。多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌。通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。溴乙新能裂解痰液中酸性黏多糖纤维,使痰液中唾液酸(酸性黏多糖成分之一)含量下降.因此,痰液黏度下降,易于咳出,从而可减轻咳嗽、缓解症状。八天后临床给予中药制剂喜炎平注射液喜炎平注射液为穿心莲内酯总酯磺化物，具有抗病毒，解热消炎，镇咳，扩张支气管的作用，同时给予泮托拉唑鈉抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，故治疗俩周行胸片吸收明显较前好转，生命体征平稳，古予出院，嘱患者保暖，注意休息。