老年髋部骨折围手术期的评估与处理

老年髋部骨折围手术期的评估与处理四川大学华西医院骨科裴福兴老年髋部骨折定义WHO:大于65岁（中国：大于60岁）股骨颈骨折股骨转子间骨折（/股骨转子下骨折）概况在美国每年发生率超过25万例，总花费超过80亿美元。中国预计每年超过100万例。70%以上为老年人，由轻微暴力造成常合并多种并发症。20%的患者会在一年内死亡，20%将在一年内再次发生骨折，10-15%出院后必需长期护理，25-35%出院后日常生活不能自理。治疗的难点高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。复位内固定困难，植入物易松脱而失败。机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。骨折愈合时间长，负重时间晚。再骨折发生率高。目前治疗趋势早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。老年髋部首次骨折预防再次骨折的最佳时机治疗骨质疏松的最好楔机一、围术期的评估二、治疗选择诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）手术指证明确术前充分评估：全身情况（手术耐受性）局部骨质条件及骨损伤程度疼痛评分及超前镇痛病人及家属的要求手术时机手术方式麻醉方式术中可能出现的情况及对策手术效果及肢体功能恢复的预测术后并发症预防及处理一、围术期的评估手术耐受性的评估1.心血管系统评估2.呼吸系统评估3.肾脏功能评估4.肝脏功能评估5.糖皮质激素替代治疗的评估6.营养状况的评估7.精神状态和伤前功能的评估8.实验室评估主要影响心血管系统因素不稳定冠状动脉综合症近期有急性心肌梗死（6个月内）不稳定或严重的心绞痛代偿失调充血性心力衰竭严重的心脏瓣膜疾病显著的心律不齐高阶段房室传导阻滞1、心血管系统评估次要影响心血管系统因素轻度心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级）充血性心力衰竭史或代偿期糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）肾功能不全异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞)中风史高血压病1、心血管系统评估心血管系统评估手术耐受性评估心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分风险因素得分收缩期第二心音奔马律或高静脉压11近6个月内的心肌梗死10心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩7非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩7年龄70岁5急诊手术4胸腔、腹腔或主动脉手术3显著的主动脉狭窄3健康情况差3Ⅰ级：0-5分，危险系数小于1%Ⅱ级：6-12分，危险系数为7%Ⅲ级：13-25分，危险系数为13%Ⅳ级：≥26分，危险系数为78%CRIS的分级与危险因素•K+＜3mmol/L•血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L)•肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L)•PaO2＜60mmHg•PaCO2﹥50mmHg（以上各指标均为3分）1、心血管系统评估心血管系统基本要求心功能临床表现正常心电图正常心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极处理和预防。例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器①左束支完全传导阻滞左前支传导阻滞②右束支完全传导阻滞+左后支传导阻滞BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林）｛1、心血管系统评估心血管系统评估手术耐受性评估呼吸系统评估肺心病（发作期）支气管哮喘（发作期）肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧湿罗音、肺纹理改变的胸片血气胸基本要求临床上无明显呼吸系统症状查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音胸片无肺纹理改变，无血气胸改变PaO2≥60-70mmHg,SaO2≥90%若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留2、呼吸系统评估手术耐受性评估肾脏功能评估手术耐受性评估测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）51-8021-5020血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7基本要求轻、中度损害者：有较好的手术耐受性重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性（尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无尿伴容量负荷过重）3、肾脏功能评估4、肝脏功能评估必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血）高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%基本要求临床上无明显肝脏及消化系统症状ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍）胆红素≤34umol/L(5-28umol/L)ALP≥30-35g/LPT≤14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒)手术耐受性评估5、糖皮质激素替代治疗的评估HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3周治疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d治疗3周以上者可能造成HPA轴的抑制，需1年的时间来恢复。HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、低血压等症状可能会突然发生。手术耐受性评估长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2天氢化可的松100mg/d，手术当日300mg，若病情稳定，术中术后根据应急反应决定激素用量和停药时间。（2天维持剂量）老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po×1-2w基本要求6、营养状况的评估营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，这与发病率和死亡率相关，常常被医生忽略。白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡的风险明显增加。研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的。病人在伤后6个月时可以获得较好的结果，即改善了营养状态，又缩短住院时间。基本要求Hb≥10-12g/LALP≥30-35g/L手术耐受性评估7、精神状态和功能的评估精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标。尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现。快速精神状态评估方法是询问病人在2min内记忆3个单词，这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法。受伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标。需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离以及其自身在社交活动中积极程度。研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12个月发生死亡的几率达50%。手术耐受性评估脑卒中偏瘫病人脑血管意外：脑血流不低于75%；上、下肢自主运动；心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能8、实验室评估术前实验室评估有利于病人的评价。术前常规检查范围存在一些争议。但应包括：①全血图+凝血全套②生化1+4③大小便常规④胸片、心电图⑤骨密度测定（健侧肢体）[⑥血气分析+肺功能检查。]手术耐受性评估二、治疗选择：（一）药物治疗（二）手术治疗（一）围骨折期的药物治疗1、骨质疏松性骨折后的危害（1）制动后骨量快速丢失（2）骨质疏松骨折愈合时间延迟（3）骨质疏松易致其骨折再发的风险增高（1）制动后骨丢失•急性制动后患者每周骨丢失约占骨总量的1％，该数值相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量”•急性制动引起钙吸收负平衡，以每天150－200mg的速度丢失骨钙•急性制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-40TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40RiggsBL.etal.,JClinInvest1981:67:328-35M.M.PETERSENetal.Bone,1997;20(5):491-495骨折后局部骨密度的变化股骨颈胫骨近端3个月6个月*******P=0.0002**P=0.003骨密度降低百分比（％）-9.6-22.1-13.7-18.6-25-20-15-10-50股骨颈胫骨ＢＲ（1）制动后骨丢失1、TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-402、JBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8围手术期制动后急性骨吸收ＢＲ尿钙变化11周+10.11%2周+43.53%尿C-Tx215天-6.07%45天+20.47%尿羟脯氨酸11周+22.57%2周+53.73%（1）制动后骨丢失骨质疏松性骨折愈合的病理特点不同？骨质疏松性骨折创伤性骨折（2）骨折愈合时间延迟动物模型的建立大鼠去卵巢法骨质疏松动物模型的建立骨质疏松性骨折动物模型的建立HaoYJBone41(2007)631-638创伤性骨折组骨质疏松性骨折组术后1周术后4周术后8周术后12周HaoYJBone41(2007)631-638骨质疏松对骨折愈合早期影响血肿机化延迟纤维骨痂形成少骨质疏松性骨折组创伤性骨折组骨折术后1周×400HaoYJBone41(2007)631-638骨质疏松对骨折愈合中晚期影响骨质疏松性骨折组骨折术后12周×40创伤性骨折组12周骨质疏松性骨折未完全愈合，骨折端大量纤维骨痂连接12周创伤性骨折组骨折愈合，髓腔已再通HaoYJBone41(2007)631-638骨质疏松组创伤组4周8周12周Micro-CT检测骨折愈合创伤组：骨痂形成多，骨小梁致密，骨折愈合快，髓腔再通早骨质疏松组：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合时间长，髓腔再通晚HaoYJBone41(2007)631-638软骨内成骨为主软骨性骨痂生成量增多软骨内成骨速度缓慢破骨细胞骨吸收活跃骨矿物沉积减少骨痂质量差骨质疏松对骨折愈合中晚期影响骨质疏松性骨折愈合时间明显延长HaoYJBone41(2007)631-638KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg.2004;86-B:350-358骨折后制动引起急性骨量丢失，患者骨密度进一步下降，加重患者骨质疏松程度20％的再发骨折发生在术后的1年之内（3）骨质疏松易导致骨折再发的风险增加抗骨疏松药是否抑制骨质疏松性骨折愈合？抗骨吸收药骨质疏松骨折愈合有无影响？促骨形成药实验动物分组及给药方法1、创伤性骨折模型组，每天ip双蒸水0.1ml/只2、骨质疏松性骨折模型组，ip双蒸水0.1ml/只/天3、易维特组，ip易维特10mg/kg-l/d-14、甲状旁腺激素组，iprh-PTH(1-34)20μg/kg-l·d-15、密盖息组，每次ip密盖息15IU/kg-l，隔日l次6、福善美组，10mg/kg-l/d-1福善美蒸馏水溶解，1ml/只灌胃。除密盖息组，其他各组均为每周治疗6次。0.150.20.250.3124812WeeksBMD123456BMD测定实验组大鼠前4周各时间段BMD值与2组无差异，至骨折术后8周时较2组显著升高4周8周12周4周8周12周易维特组甲状旁腺激素组4周4周8周8周12周12周密盖息组福善美组05101520253035404550124812WeeksBALP(U/L)123456血清BALP检测3组、5组、6组（抗骨吸收剂）经相应药物治疗后，血清BALP水平呈下降趋势，4组（甲状旁腺素组）血清BALP水平呈升高趋势，4周后明显高于2组血清BAP水平血清CTX检测00.10.20.30.40.50.6124812WeeksCTX(ug/L)1234563组、5组和6组（抗骨吸收剂）经相应药物治疗后，CTX水平呈下降趋势，4组(PTH组)CTX水平无明显变化抗骨疏松药物与骨质疏松性骨折早期愈合促进炎症细胞聚集毛细血管增生明显较多纤维骨痂充填断端血肿机化增快骨量增加新生骨小梁明显增粗，连续性好，排列较紧密有序软骨内骨化过程加快减缓新生骨的吸收过程骨吸收与骨形成平衡，促进骨改建抗骨疏松药物与骨质疏松性骨折中晚期愈合抗骨吸收药物