C10中国公立医院改革-新治理和管理模式试点工作的评估

中国公立医院改革新治理/管理模式试点工作的评估调研报告何兆炜马进张硕摘要中国政府自2009年开始在全国推行医药卫生体制改革，以改善公共医疗的公益性，纾缓「看病难，看病贵」的问题。在五个改革方向中，公立医院改革是焦点和难点。国家选出16个试点城市，围绕「四个分开」的指导思想推行公立医院改革。本次调研于2011年3至4月在潍坊、深圳和上海三个城市进行，调研组发现公立医院的管理层及政府官员对改革目标的理解，和对改革方案的演绎都并不一致。套用世界银行Harding-Preker模型，可以得出中国公立医院系统出现功能不协调和管治失效的结果，进而引起趋利行为及公益性淡化。更基本的问题是对公营和私营两种概念的混淆，其根源包括过往一段时间的市场主导政策、政府减少对医院拨款、按服务项目收费的支付方式、医院享有过大的剩余索取权，及监管系统在能力和协调上的缺位等。就改革措施而言，各城市在政府框架下设立不同形式的新架构去理顺公立医院隶属不同部门和多头管理的问题，应该可以带来好处，但与国际上实行真正的管治与管理分离的做法比较，仍有差距。关于医院集团的尝试，理应能改善社区医疗设施的使用率和提升其服务水平，但适当的政策指导非常重要。在个别医院管治的层次，调研组见到一例具真正意义的理事会，其经验可否全面推开还需要进一步研究。各地政府加大对公立医院和社保的财政投入，加上实行基本药品零差率销售政策，应可以提高病人的负担能力，但要提防额外资金只为医院带来更大利润。调研组认为基本问题如公立医院过度的市场暴露，全面的剩余索取权，和员工收入与医院盈利挂钩的做法保持不变的话，要使公立医院回归公益性非常困难。当然，要一下子大幅增加政府补贴以交换医院趋利行为并不实际，但应该利用为数不少的社保基金作战略性购买所需的公益产品。此外，各地试验的预付制度，按病种付费方式和推广临床路径等举措以减低按服务项目收费，都是正确的道路。但须知这些办法需要精细的信息科技系统支撑，还要有足够的医疗管理人才去正确运用，才可以发挥功效。同理，各种新管治体制和问责机制也必须配合以各级领导能充分了解相关理念，才能履及剑及，形式和功能皆到位。更为重要的是要对改革推动者进行教育，使其正确区分公营和私营医疗的不同定位和哲学，以及厘清各种改革方案如何可以使公立医院系统能够真正实现公益性的回归。（1）背景世界范围内，中央政府通过举办公立医院来实现其社会职能，保证医疗卫生服务的公平性和可及性。而在公立医院和私立医院并存时，通常前者更多地为社会公众提供基本医疗服务，尤其是为低收入及弱势群体提供服务。与此相反，私立医院为患者提供更优质的服务、更大的自主选择权、更便捷的就医流程。此外，公立医院的社会职能还体现在急救、救灾、培训、研究以及其他非营利性服务，诸如为精神病和传染病患者提供服务。1949年，中国着手建立三级医疗卫生服务网络，政府补贴占当时公有制医院预算的15%-35%，确保医院能够承担必要的社会功能。当时建立的城镇职工医疗保险、农村合作医疗制度以及病人贷款基金有助于提高居民的支付能力。进入20世纪80年代，政府财政压力过大。当时的改革开放政策鼓励社会力量创办医疗机构，私有资本开始进入卫生行业，公立医院可以通过收取服务费来获取利润。至2000年，一系列的政府文件就公立医院改革进行了探索，在公立医院与政府的关系保持不变的前提下，医疗机构获得更多的自主权，可以保留经营盈余。也因此，政府预算在医院总收入中所占比例逐年下降。这些举措在增加公立医院的资金来源、促进其快速发展的同时，也带来了意想不到的负面影响：损害了基本医疗服务的公平性和公立医院的社会责任，亦即导致老百姓俗称的“看病难，看病贵”问题。2006年，国民经济和社会发展的“十一五”规划对1996年提出的“以市场为导向的”医疗模式进行了修改，提出要加大政府对医疗卫生服务的投入。2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》指出新医改的5项重点改革：1.加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设；2.建立国家基本药物制度；3.健全基层医疗卫生服务体系；4.促进基本公共卫生服务均等化；5.推进公立医院改革试点。公立医院是我国医疗卫生服务提供的主体，同时也是卫生改革的焦点与难点，存在着过度医疗、医疗服务费用增长过快、趋利倾向以及公益性淡化等问题。为解决这些问题，卫生部、国务院医改办、国家发展和改革委员会、财政部、人力资源和社会保障部于2011年2月11日联合颁布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，提出了完善公立医院服务体系、改革公立医院管理体制、改革公立医院法人治理结构、改革公立医院内部运行机制、改革公立医院补偿机制、加强公立医院管理以及改革公立医院监管机制等九项试点内容，其主体思想可概括为“四个分开”，即：管办分开政事分开医药分开营利性和非营利性分开然而，改革指导意见并未提及如何实现“四个分开”，鼓励各省市尝试多种改革措施。按照先行试点、逐步推开的原则，各省、自治区、直辖市分别选择1-2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市；国家在各地试点城市范围内，选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市，积极稳妥地推进公立医院改革试点工作。此次选定的16个国家试点城市东部6个，包括辽宁鞍山、上海、江苏镇江、福建厦门、山东潍坊、广东深圳；中部6个，包括黑龙江七台河、安徽芜湖和马鞍山、河南洛阳、湖北鄂州、湖南株洲；西部4个，包括贵州遵义、云南昆明、陕西宝鸡、青海西宁。为了及时评估总结各地区试点工作取得的成效与存在的不足，世界银行北京办事处和卫生部医管司组成以香港中文大学何兆炜教授，上海交通大学马进教授，世界银行北京办公室张硕女士组成的调研组于2011年3月、4月分别对山东潍坊、广州深圳以及上海市的公立医院改革情况进行了调研。（2）理论框架2000年，世界银行经济学家AprilHarding和AlexanderS.Preker在对世界各国公立医院改革进行系统分析的基础上，提出了Harding-Preker公立医院改革的关键因素模型。该模型指出公立医院的行为主要受公立医院的治理结构、供方支付方式和激励机制、以及公立医院的市场压力影响（见图1）。来源:HardingandPreker,2000图1公立医院行为变化的关键决定因素示意图该模型依据医院所拥有的自主权的不同，对公立医院进行了分类。预算制医院（Budgetaryhospital）沿袭了公共部门传统的管理模式，根据政府财政预算制度和行政层级结构接受政府有关部门的纵向财政支持和监管。自主化（AutonomizedHospital）医院较其他预算制管理的部门享有更大的经营自主权。公司化医院（CorporatizedHospital）接管了部分政府职能，拥有独立的法人结构。私有化医院（PrivatizedHospital）代表政府医院完全变成私营，不但是独立法人，拥有所有权、决策权，并可从盈利中抽取一定比例作为红利发放给股东，及进行其他商业活动。根据医院拥有的决策权（Decisionmaking）、剩余所有权(Residualclaimantstatus)、市场暴露程度(Marketexposure)、问责制(Accountability)以及社会职能履行情况(Socialfunctions)，Harding和Preker教授把医院具有这五种权力的程度和上述的四种医院分类组合到一起，得到图2。该模型的核心在于：当公有制医院为提高效率和绩效，渐渐远离卫生部门预算单位的传统控制模式，而更倾向于获得更大的自主权及市场暴露程度，其治理机制也要得到相应改善和细致化，以保证公众问责和社会职能的实现。相反，如果存在职能上的不一致，如市场暴露程度有所提高但所获自主权不足，或者自主、盈余分配权提高但问责制、社会职能机制未能加强，医院将难以实现既定的政策目标。预算制医院自治化医院公司化医院私有化医院决策权行政等级管理自治市场暴露直接预算非预算收入剩余索取权国库个人所有问责制行政管理法规与合同社会职能不明确明确项目与经费来源：HardingandPreker,2000；黄二丹，李卫平,2010图2各类医院与医院各种权力的关系示意图及中国公立医院的位置现况在中国，多年来的医改措施影响了医院决策权在政府与医院管理层之间的分配，这一权利涉及资源分配、人事、服务范围、筹资、临床与非临床服务管理、战略管理、市场策略以及销售等方面。在我国，公立医院通常被视为行政机构来对其进行管理，因此，医院的决策权是按照行政层级划分的，通常院长的权力比较小。随着医改的推进，部分公立医院的自主权有所增加，某些医院甚至已经实现了管理决策权力的自治。当公立医院的剩余索取权由政府所有过渡到完全由医院所有，盈余分配权对医院管理者产生了强烈的经济刺激作用。我国传统的公立医院管理实施的是差额预算制管理，医院盈余归政府所有。医院没有追求经济剩余的动机，却有向政府索要差额补偿的动机。改革开放政策实施以后，政策允许公立医院对收支节余拥有一定程度的支配权，以激励公立医院提高服务效率。政策规定医院结余的60%可用于自身发展，剩下40%可用于职工分配。医院管理者的收入也由管理者自己发放，但规定不能超过医院职工平均分配额的3-5倍。医院的市场暴露，可以从完全没有竞争（即完全依靠政府的财政预算）到完全竞争（即完全依靠服务收费，没有任何的政府投入）。前者为典型的预算制公立医院，后者为典型的私立医院。与国际上绝大多数公立医院不同的是，中国的公立医院从来没有实施过真正意义上的全部预算制管理。医院获得政府直接预算最多时，也不过60-70%左右。近年来，公立医院的绝大多数收入来自服务收费，而政府对公立医院的直接投入仅占医院总收入的5-10%左右。医院问责制，可以从实施完全政府行政化的管理，到按照法律、法规以及合同来管理。在中国公立医院的传统管理模式中，公立医院的绩效应该由公立医院的政府行政主管部门负责考核。然而，事实上，由于政府行政管理的缺位，绝大多数医院没有真正意义上的问责机制。公立医院的社会职能是指医院履行社会普遍期望医院履行的职能，如向贫困人群及弱势群体提供必要的医疗服务，承担应对突发公共卫生事件或抗震救灾的责任。为履行这些社会职责，医院可以从没有明确的预算到有明确的责任与预算。目前，在中国，绝大多数医院没有明确的预算来履行其应该承担的社会职能，有些活动获得了政府承诺，但存在补偿不到位或不及时的问题。总之，在本次改革之前，中国的公立医院普遍存在以下的功能不匹配现象：自主决策权不足、市场竞争过度、缺乏有效的问责机制、以及社会职能的实现缺乏明确的预算保证等，从而导致公立医院趋利行为的存在和社会公益性的淡化。图2椭圆实圈表示我国公立医院在Harking-Preker模型中所处位置，椭圆虚圈表示公立医院应处位置，但并没有能够实现。本次调研将运用这一理论框架来分析和评估潍坊、深圳和上海公立医院改革试点工作的效果。调研组将特别关注各试点城市所采取的改革措施是否触及医院组织特性不一致的问题、是否能够促使公立医院回归公益性。同时，调研组将评估受访公立医院的管理层和当地官员对中央政府有关文件中的意见和指令的理解、支持程度。如果医院领导班子和政府主管部门只是将政府指导意见仅仅作为工作任务，而没有充份掌握和拥抱改革背后的理念，或者对改革措施的必要性理解不足，其改革措施无法实现最优结果。此外，调研组将对医疗卫生体系的监管体制和机制、筹资和供方付费机制进行整体分析，以衡量实现既定改革目标的可能性。（3）调研结果及分析3.1对改革目标的理解在所有的医疗卫生改革中，目标的明确程度和利益相关者的参与支持程度是改革成功的关键。调研组对这一问题的观察结果总结如下。3.1.1政府文件中所阐述的改革目标和主要措施政府文件将公立医院体系中现存的主要问题概括为“看病难，看病贵”。文件中主要关注点及相应的改革措施包括以下几个方面:病患自付比例过高，导致“因病致贫，因病返贫”现象的存在改革措施：建立多层次的医疗保障体系，以提高居民的支付能力和可负担能