“7.27”硫化氢中毒事故案例分享2019

1/22柔远采油作业区“7.27”硫化氢中毒事故案例分享2/22柔远采油作业区长庆油田2006年发生“7.27”硫化氢中毒事故以来每年将7月份定为公司的“安全警示月”“7月27日”定为“警示日”3/22柔远采油作业区三个鲜活的生命突然失去，现在回想起来我们的心情依然十分沉重！4/22柔远采油作业区现在，我们一起再剖析“7.27”事故一、“7.27”事故经过第四采油厂白于山作业区XP18井区的白101配水间至于35－24、于37－26污水回注管线因管压上升达不到配注要求，作业区决定对管线进行清洗解堵。5/22柔远采油作业区2006年7月26日，作业区工程组技术员冷XX编制了解堵方案，生产副经理进行了审批。7月27日，作业区按计划组织施工，XP18井区配合。13时30分至16时，用水泥车将约2方清洗剂从于37-26井口注入管线后，关闭阀门，待清洗剂与结垢物反应。6/22柔远采油作业区19时30分左右，冷XX和副井区长冯XX、大班员工杨XX，到于35-24井水井房进行管线放空作业。连接好放空管线后，冯海荣打开阀门。放空软管被放空口喷出的气液混合物冲掉，气液混合物喷在水井房内。冯XX用湿毛巾捂住口鼻再次进入水井房，准备采取措施未及，便倒在水井房内。7/22柔远采油作业区冷XX、杨XX及看井员工温XX紧急施救，未成功。冷XX、杨X也倒在水井房中。温XX向作业区其他人员呼救。其他人员赶到后陆续将冯XX、冷XX、杨XX拖出井场，抬到车上。排液池事故现场平面图于35-24井组概貌于35-24注水井杨勇冷小刚冯海荣9/22柔远采油作业区事故后果：冷XX冯XX杨XX经抢救无效死亡。温XX等四人轻微中毒。10/22柔远采油作业区二、事故原因分析1、源头把关不严，埋下事故隐患一是清洗剂采购管理不规范。采购的化学清洗剂无组分和性能说明;无危害警示和安全注意事项告知。11/22柔远采油作业区二是清洗方案存在明显漏洞。未严格执行《化学清洗作业管理规定》;编制清洗方案前，未对管线内的结垢物和所用清洗剂进行取样分析，也未进行评价，没有识别作业风险;方案中对清洗剂浓度、反应时间、放空连接工艺、施工各环节可能出现的风险没有进行规范;也没有相应的防范措施，防护器材、应急设施等配置不全，措施缺乏针对性、有效性。12/22柔远采油作业区三是方案审核过程把关不严。审批未结合现场实际，没有把水井房内的作业作为受限空间作业对待。所以，也没有办理受限空间作业、化学清洗作业相关手续，没有制定针对性措施。13/22柔远采油作业区2、现场操作不规范，导致事故发生放空部位应该是在油套管专门的放空位置连接管线;管线连接应该选用2‘带丝扣的硬管连接。而作业现场采用了橡胶软管，连接在压力表接头处，且没有进行有效加固。导致放空时软管受冲击脱落。管线内反应产生的硫化氢气体失控外泄，在水井房很快聚集，形成高浓度的硫化氢有毒气体。14/22柔远采油作业区在硫化氢有毒气体场所，作业者仅用湿毛巾捂住口鼻进入水井房内倒换流程，因而引起中毒事故的发生。15/22柔远采油作业区事故点，原压力表安装处。实际放空软管连接处16/22柔远采油作业区注水井房放空软管17/22柔远采油作业区3、现场施救不当，导致事故扩大当发现有人倒在水井房内，其他人员未采取有效的防护措施，盲目进入水井房内施救，相继中毒倒下。员工救人心切但防范意识不强，盲目施救，致使中毒人员增加，事态扩大。18/22柔远采油作业区除了上述直接原因外，标准规范缺失培训不到位作业现场缺乏监护等管理缺陷也很明显。19/22柔远采油作业区分析这起事故核心问题在：没有认真开展危害识别和风险评估。作业前没有进行系统的风险辨识。对清洗剂没有取样分析，没有对垢样进行分析，没有对反应产物进行分析。因此，没有识别出化学清洗反应后产生的硫化氢带来的危害。20/22柔远采油作业区没有识别管线连接不牢固，可能导致反应产物泄漏带来的风险；没有识别出水井房作为受限空间带来的风险。21/22柔远采油作业区因而，在没有识别危害，没有评估风险的条件下，制定的方案就缺乏针对性、缺乏安全性，缺少有效的防范措施和控制程序。这些缺陷最终酿成了事故。22/22柔远采油作业区前事不忘、后事之师