7.李东垣

中医各家学说李东垣教学目标1.掌握李杲论述脾胃的学术内容。掌握其有关内伤热中证的病因、病机、主要症状和治法。2.熟悉李杲制方遣药的特点。3.了解李杲的生平和著作及其学说形成的时代背景、学术渊源和对后世的影响。中医各家学说李杲一、生平和主要著作1、生平简介李杲（1180-1251）字明之，晚号东垣老人，宋金时真定（今河北正定县）人，金元四大家之一，创立脾胃学说，被后世称为“补土派”鼻祖。“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月，此百万人岂俱感风寒外伤者耶？大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏乏久矣，一旦饱食大过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。非惟大梁为然，远在贞祐兴定间，如东平，如太原，如凤翔，解围之后，病伤而死，无不然者。余在大梁，凡所亲见，有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。往者不可追，来者犹可及，辄以平生已试之效，著《内外伤辨惑论》一篇，推明前哲之余论，历举近世之变故，庶几同志者，审其或中，触类而长之，免后人横夭耳！僭易之罪，将何所逃乎？”2、主要著作《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》等⑴《内外伤辨惑论》三卷，成书于1247年，主要论述内伤和外感两大类病的病因、病状、脉象、治法等问题。⑵《脾胃论》三卷，成书于1249年，强调脾胃的重要生理作用，并提出“内伤脾胃，百病由生”的理论，集中反映了李氏学术思想。（3）《兰室秘藏》三卷，刊于1276年。分述内，外，妇，儿临床各科，有不少李杲的自制方。（4）罗天益还整理出版李杲《医学发明》《活法机要》、《东垣先生试效方》。二、时代背景与学术渊源1、时代背景中原战乱；局方流弊⑴《内经》对脾胃的生理、病理论述“人之所受气者，谷也；谷之所注者胃也。胃者，水谷气血之海”；“阳明者五藏六府之海，五藏六府皆禀气于胃”；“谷气通于脾”；“谷盛气盛，谷虚气虚，此其常也”；“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”⑵《难经》“损其脾者，调其饮食，适其寒温”东垣提出“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”；“胃者，水谷之海，主禀，四时皆以胃气为本，是谓四时之变病，死生之要舍也。”东垣提出：“人以胃气为本”2、学术渊源⑶张仲景《金匮要略》论脾胃“四季脾旺不受邪”“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去。”⑷孙思邈论脾胃“安身之本，必资于食”“五脏不足调于胃”“若要安，三里莫要干”⑸刘河间主火说“五志过极皆为热甚”李氏“心君不宁，化而为火”“七情凝滞，脉中惟有火”⑹张元素药性升降浮沉和归经学说，使辨治脾胃病有了重要依据。三、主要学术内容（一）脾胃论（二）内伤论（三）内伤与外感的鉴别（四）脾胃内伤的治疗——补中升阳泻火（五）遣药组方的特点（一）脾胃论1脾胃与元气“真气又名元气，乃先身之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也、营气也、运气也、清气也、卫气也、阳气也......，其实一也，不当作异名异论而观之。”先天之精元气脾胃运化水谷精微基本观点：元气秉受于先天，确需后天脾胃之气的不断滋养，一旦脾胃伤损则元气不能得其养，元气衰则诸病所由生。先天精气元气健康滋养脾胃2脾胃为升降枢纽（1）升降浮沉是自然界一切事物的主要运动形式风（春）升生热（夏）浮长湿（长夏）化成燥（秋）降收寒（冬）收藏此为四季之气升降浮沉的规律，亦为人体生命活动的主要形式。长夏土气居中为枢纽地气升浮万物生长天气沉降万物收藏凋零潜藏秋冬岁半岁半以前，降升以后，天气已已地气主之，而（长夏）而主之，阳气升降阳气升浮降沉夏春萌芽繁茂“升已而降，降已而升，如环无端。”惟有长夏土气居于中央为枢纽（2）脾胃是人体精气升降的枢纽“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”精气（行春夏之令）肺脾运化升已而降饮食胃（胆少阳春升之气）（行秋冬之令）膀胱糟粕（3）升发是主要的，基本的；潜降是次要的，权宜的；*特别强调升发和生长方面水谷之气上升生机活跃脾气升发元气充足阴火下潜脏腑正常水谷之气下流生机消沉脾气不升元气亏乏阴火上升脏腑失调*在升发的同时，注重潜降阴火胃气升发——主要的，基本的；相反相成阴火潜降——次要的，权宜的；脾胃受损，升降浮久降而不能升沉运动就发生障碍久升而不能降（二）对内伤病因病机的认识1、病因（脾胃内伤三因论）（1）饮食不节“夫饮食不节则胃病”饮食不节→胃病→脾病（2）劳役过度“形体劳役则脾病”劳役过度→脾病→胃病（3）七情所伤七情刺激→心火→元气受损火乘土位“因喜怒忧怨，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则承其土位，此所以病也。”“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以承其土位”2、病理（1）气火失调气食少火，少火生气（生理之火）《内经》壮火食气，壮火散气（病理之火）阴火：内伤所引起的一切虚性或本虚标实的火热邪气。产生：湿火相合脾胃气虚—水谷精微不能上承—向下流走—成为湿浊—闭塞下焦—与肾间相火相合—阴火冲腾—内伤热中补中益气汤：“甘温除大热”。升阳散火汤：用于饮冷湿困，火郁脾土之表热如火燎之证。朱砂安神丸：用于阴血不足之心火偏亢。当归补血汤：用于血虚气弱之发热。“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”充元气不亢阴火敛足足“元气之贼”盛降气火失调——气：元气火：阴火阴火——应指元气虚所引起的一切虚性/本虚标实的火热邪气。（2）升降失常清阳出上窍、发腠理、实四肢脾胃健运浊阴出下窍、走五脏、归六腑肢体沉重四肢不收脾胃气虚怠惰嗜卧神疲气短气火失调内伤火热上行独燎其面热中阴火亢盛身热而烦蒸蒸躁热病机三焦九窍积热不任风寒乃生寒热升降失常大便泄泻九窍不通内伤热中证和外感疾病辨别要点：辨阴证阳证1.辨脉2.辨寒热3.辨手心手背4.辨口鼻5.辨头痛6.辨筋骨四肢7.辨渴与不渴（三）内伤外感鉴别诊断1．辨脉外感者，人迎脉大于气口，多表现于左手，外感寒邪则左寸人迎脉浮紧，按之洪大紧急；外感风邪则人迎脉缓，而大于气口一倍或二三倍。内伤者，气口脉大于人迎，多表现于右手。内伤饮食则右寸气口脉大于人迎一倍；若饮食不节、劳役过度，则心脉变见于气口，气口脉急大而涩数，时一代。2．辨寒热外感者，发热恶寒，寒热并作，面色赤，鼻息壅塞，呼吸不畅，心中烦闷，其恶寒得温不止，必待表解或传里，其寒始罢，语声重浊，高厉有力。内伤者，见风见寒或居处阴寒，便感到恶寒，而得温则止，其热为蒸蒸躁热，得凉则止，鼻中气短，少气不足以息，言语声音怯弱。辨证与中热颇相似复有一节，乘天气大热之时，在于路途中劳役得之，或在田野间劳形得之；更或有身体薄弱，食少劳役过甚；又有修善常斋之人，胃气久虚，而因劳役得之者。皆与阳明中热白虎汤证相似。《内外伤辨惑论》3．辨手心手背外感者，手背热，手心不热。内伤者，手心热，手背不热。4．辨口鼻外感者，口中和，不恶食，鼻塞流清涕。内伤者，口不知谷味，恶食，清涕虽或有或无，但无鼻塞症状。5．辨头痛外感者，头痛不止，必待表解或传里，头痛方罢。内伤者，头痛时作时止。6．辨筋骨四肢外感者，筋骨疼痛，不能动摇，甚则非扶不起。内伤者，怠惰嗜卧，四肢沉重不收。7．辨渴与不渴外感者，感受风寒三日以后，谷消水去，邪气传里，始有渴证。内伤者，劳役所伤或饮食失节，伤之重者必有渴症，但久病则不渴。必肌体扪摸之壮热，必躁热闷乱，大恶热，渴而饮水，以劳役过甚之故。亦身疼痛，始受病之时，特与中热外得有余之证相似；若误与白虎汤，旬日必死。此证脾胃大虚，元气不足，口鼻中气皆短促而上喘，至日转以后，是阳明得时之际，病必少减。若是外得中热之病，必到日晡之际，大作俨语，其热增加，大渴饮水，烦闷不止，其劳役不足者，皆无此证，尤易为分解。若有难决疑似之证，必当待一二日求医治疗，必不至错误矣。p39⑶治疗①、升阳益气，甘温除热补中益气汤；升阳散火汤（阳热遏郁）；调中益气汤（湿热相合）；补脾胃泻阴火升阳汤（气虚兼湿热）②、苦寒直折（阴火亢盛）朱砂安神丸（黄连、朱砂、甘草）③、滋阴降火（阴血不足心火旺盛）熟干地黄丸饮食失节阳气不升劳役过度脾胃气虚大小肠无所禀受津液枯涸，水不制火七情所伤（虚火）阴火气不足津液运行受障血生成障碍营血不足心生凝滞（虚火）健运无力水谷之气下流化为湿浊郁而生内热下焦湿气闭阻（虚实夹杂）心火亢盛（实火）耗损水液肾水不足肾间阴火沸腾（虚火）内伤热中证“阴火”病机示意图胆及小肠温热之气不足阳气伏留于有形血脉之中（虚火）•苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗无气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛……脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。……然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。……内伤不足之病，苟误作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。……惟当甘温之剂，补其中，升其阳，……盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤。（四）治疗特点与遣药制方法度•治疗特点：升阳泻火•代表方：补中益气汤补中益气汤：黄芪（重用）人参白术炙甘草升麻柴胡陈皮当归补中益气汤•主治：气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。•组成：黄芪一钱，人参、炙甘草各五分，升麻、柴胡、橘皮、当归身、白术各三分。•黄芪、人参、甘草除湿热烦热之圣药也黄芪益气升阳，人参、炙甘草、白术补气健脾，当归和血通脉，陈皮理气，升麻、柴胡引清气上腾。益胃升阳汤：黄芪人参白术炙甘草升麻柴胡陈皮炒神曲当归生黄芩圆明内障升麻汤：黄芪人参白术炙甘草升麻柴胡羌活防风葛根当归白芍五味子干姜茯苓黄芩黄连《万氏家抄方》：黄芪人参白术甘草陈皮当归升麻柴胡黄芩芍药半夏主治：中气不足，挟感寒暑，致患疟疾。《医便》：黄芪人参白术甘草陈皮当归升麻柴胡半夏贝母茯神酸枣仁杞子黄柏主治：劳力伤神，饥饱失时，症类疟疾/复感风寒。《古今医统》：黄芪人参白术甘草陈皮当归升麻柴胡防风白芷川芎主治：中气不足，致患皮肤瘙痒。《济阳纲目》：黄芪人参白术甘草陈皮当归升麻柴胡钩藤主治：中气不足，颤振。《济阳纲目》：黄芪（蜜炙）人参白术甘草陈皮当归升麻柴胡木香香附青皮桂枝川芎主治：中气不足，浑身发麻。《傅青主女科》：黄芪（生用）人参白术甘草陈皮当归升麻柴胡茯苓主治：妊娠气虚浮肿。《医略六书》：黄芪人参白术当归升麻柴胡熟地白芍龙骨牡蛎主治：阴挺下脱。《医门八法》：黄芪党参甘草当归升麻生地乌梅肉主治：脱痔，常流血水，痛如火炙，虚热相兼者。黄芪党参甘草当归升麻熟地乌梅肉白芍主治：年老体弱，气虚小便滴沥烦数。补中益气汤加减法（《脾胃论》）：腹中痛者，加白芍药五分，炙甘草三分。如恶寒冷痛者，加去皮中桂一分或三分（桂心是也）。如恶热喜寒而腹痛者，于已加白芍药二味中更加生黄芩三分或二分；如夏月腹痛，而不恶热者亦然，治时热也。如天凉时恶热而痛，于已加白芍药、甘草、黄芩中，更少加桂。如天寒时腹痛，去芍药，味酸而寒故也，加益智三分或二分，或加半夏五分、生姜三片。如头痛，加蔓荆子二分或三分。如痛甚者，加川芎二分；如顶痛脑痛，加藁本三分或五分。如苦痛者，加细辛二分。诸头痛者，并用此四味足矣；如头上有热，则此不能治，别以清空膏主之。如脐下痛者，加真熟地黄五分，