质量管理

医院全面质量管理与持续改进方案的制定及实施质量部2培训提纲1质量控制相关的基本概念2制定质控方案的主要背景3医院质控体系建立与实施4医院质量监控指标的确定5质量管理工具的应用31.基本概念.全面质量管理-质量-质量管理.质量管理体系-质量方针-质量目标.ISO9000质量管理体系-指导思想-质量管理原则41.1全面质量管理全员、全过程、全系统以质量管理为中心药学其他护理医疗医技行政后勤院感患者安全患者满意社会效益经济效益1.1.1质量常态质量任何时候一样任何岗位一样任何人员一样检查和不检查一样–形成规律惯性运转–形成制度人人遵守•系统问题根本原因分析（RCA)1.1.2质量管理质量管理是以质量体系为依托–质量策划–质量控制–质量保证–质量改进充分发挥质量管理体系的职能1.2质量管理体系是由医院质量方针和质量目标及为实现这些目标而相互联系、相互制约的所有相关事物构成的一个有机整体。——摘自《医院管理学(概论分册)》在组织方面指挥和控制组织的管理体系建立组织的质量方针和质量目标围绕质量方针、目标确定组织结构、过程、活动和资源，建立一个有机的完整的管理体系。1.2.1质量方针是医院一个总的行动纲领就是一句话或几句话！代表着医院的精神宗旨！•精湛医术、诚信服务、科学管理、持续改进1.2.2质量目标是医院工作运行的最终目标是由多个条款组成的每一条目标的制定都必须是可测量的甲级病案率≥95%抗菌药物使用率≤60%病原学送检率≥50%法定传染病报告率100%医院感染暴发事件为零。。。。1.2.3质量方针与目标区别质量方针医院只有一个，全院遵照执行！质量目标医院确定总的质量目标后，各部门要根据自己部门的实际情况制定出本部门的质量目标，并要定期考核完成情况！1.3ISO9000质量管理体系ISO9000系列标准是由国际标准化组织(ISO)发布的国际标准。本标准为各类组织的质量管理体系建设提供了基本要求，为质量管理体系的评价提供了基准。ISO9000质量管理体系的精髓在于预防质量是由人去控制的，只要是人，难免犯这样或那样的错误。要预防少犯错、或者尽量不给你犯错的机会。1.3.1指导思想写你应做的做你所写的记录做过的检查其效果纠正其不足1.3.2管理原则以顾客为关注焦点领导作用全员参与过程方法管理的系统方法持续改进基于事实的决策方法与供方互利的关系14培训提纲1质量控制相关的基本概念2制定质控方案的主要背景3医院质控体系建立与实施4医院质量监控指标的确定5质量管理工具的应用2.主要背景（标准）条款号标准内容4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。4.1.1.2质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。4.1.2.2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。16培训提纲1质量控制相关的基本概念2制定质控方案的主要背景3医院质控体系建立与实施4医院质量监控指标的确定5质量管理工具的应用3.质控体系的建立与实施医疗质量分管领导各职能部门科室质控小组相关质量委员会决策层控制层科主任是科室质量与安全管理第一责任人院级质控科级质控医疗质量分管领导是医院质量与安全管理第一责任人执行层3.1院级质控委员会-决策层决定医院质量与安全改进方针制定医院质量与安全管理计划确定医院质量改进及监控项目职能部门-控制层制定部门质量与安全工作计划明确监控重点与质量管理目标实施质量安全管理监控与推进3.2.1科级质控科室将质控工作视作重中之重，积极配合质量部的工作，按要求、按时间完成并认真落实，如：培训、检查、落实、报表并有依据资料。质量部组织在临床与医技科室进行了相互测评，并给予相互沟通的平台，起到了和谐共处，共同改进工作，也是保证医院向前发展的良性循环。3.2.2重点部门、关键环节和薄弱环节:(一)重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、内镜室、血液净化、产房、新生儿监护室、供应室、发热门诊。(二)关键环节(17个)1、急诊绿色通道的管理；2、急危重症的管理；3、毒、麻、精药品管理；4、检验标本的采集及临床危急值报告登记管理5、影像检查中患者和隐私的防护管理；6、医疗、护理核心制度落实；7、患者安全目标的管理；8、围手术期管理；9、入、出院（转科）管理；10、健康教育管理；11、各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12、手卫生管理；13、抗菌药物应用管理；14、多重耐药菌管理；15、输血与药物不良反应管理；16、有创诊疗操作管理；17、新开展的业务技术管理；(三)薄弱环节(3个)1、节假日及夜间值班的质量与安全管理2、低年资工作人员的质量与安全管理3、特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理科室质量与安全管理小组:科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。其职责:(1)制定科室质量与安全管理工作计划、工作制度并实施，(2)记录科室质量与安全管理的各项工作;(3)定期检查科室质量与安全进行，并召开会议，提出改进措施。(4)收集和分析本科室质量与安全指标资料。(5)运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。3.3方法及步骤追踪检查、问题检讨统计分析、数据衡量教育培训、上下联动确定目标、严抓落实营造氛围、统一思想制定计划、确定架构提出问题、积累数据梳理制度、明确职责26培训提纲1质量控制相关的基本概念2制定质控方案的主要背景3医院质控体系建立与实施4医院质量监控指标的确定5质量管理工具的应用4.监控指标的确定三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院医疗质量管理与控制指标全国三好一满意量化指标同级医院水平医院实际情况1医疗质量甲级病案率抽查当月科室在院病人病历及上月归档病历共10份2医疗文书管理临床输血申请单规范化管理随机抽取医院当月输血申请单3医疗文书管理放射科申请规范化管理每月随机抽取临床科室申请单5分4医疗文书管理功能可申请单规范化管理每月随机抽取临床科室申请单5分5临床药学管理抗菌药物使用率（国家规定≤60%）药剂科每月按科室抽查10份，提供数据,根据医院年初与科室签订指标比较考核6临床药学管理病原学送检率（国家规定≥50%）药剂科每月按科室抽查10份，提供数据,根据医院年初与科室签订指标比较考核7临床药学管理抗菌药物按级使用规范管理药剂科每月按科室抽查11份，提供数据,根据医院年初与科室签订指标比较考核8临床药学管理抗菌药物使用强度（国家规定≤40DDDS)通过系统统计科室抗菌药物DDDS9临床药学管理住院患者手术预防用抗菌药物使用的合理率（国家规定拟指标≥90%）核定手术科室使用预防使用抗菌药物的合理率与国家标准比较10临床药学管理I类清洁手术预防用抗菌药物使用率（国家规定指标≤30%）核定手术科室I类切口抗菌药物的使用率与国家标准比较11临床药学管理Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物原则上不超过24小时，特殊情况可用至48小时，使用合理率（国家规定指标≥80%）核定手术科室I类切口抗菌药物的合理使用率与国家标准比较12临床药学管理Ⅰ类切口预防使用抗菌药物品种选择合理率（国家规定指标≥50%）核定手术科室I类切预防使用抗拒药物合理使用率与国家标准比较13临床药学管理门诊处方合格率（国家规定≥99%)统计门诊科室处方合格率和不合格处方数量14医疗质量医疗质量管理与持续改进记录本检查记录完备情况15医疗质量疑难危重病人讨论记录本检查记录完备情况16医疗质量死亡病例讨论记录本检查记录完备情况17医疗质量医师交接班记录本检查记录完备情况18医疗质量重点病例登记本检查记录完备情况19医疗质量辅助检查危急值报告登记本检查记录完备情况20院感管理医院感染暴发事件为零无医院感染暴发21院感管理清洁手术切口甲级愈合率（国家规定指标≥97％）统计手术科室清洁切口甲级愈合率与国家规定指标比较22院感管理清洁手术切口感染率（国家规定指标≤1.5％）统计手术科室清洁手术切感染率与国家规定指标比较23院感管理医院感染现患率普通科室≤10%，ICU≤50%，神经外科≤20%、烧伤科≤20%、肿瘤科≤15%，统计各科室实际数据与之比较24院感管理医院感染病例24小时内上报核查上报情况25院感管理医院感染漏报率核查临床科室漏报情况26院感管理手卫生依从性（≥75%）核查科室手卫生依从性是否符合要求27院感管理法定传染病报告率100％检查科室的漏报情况28院感管理传染病病例24小时内上报核查上报情况29院感管理死亡病例上报率100%检查科室的漏报情况30医疗质量病历归档率临床科室7日内病案归档率≥80%31医疗质量病案首页完整性、准确性病案首页关键项目检查，对漏写项目进行考核32医疗质量不良事件管理考核不良事件上报情况33医疗质量疑难重症病人的管理未按照制度规定疑难重症病人未执行会诊34医疗质量急救生命支持类设备完好率100%随机抽查35医疗质量平均住院日(国家规定≤10天）根据上年度临床科室平均值，结合科室情况制定相应目标进行考核36医疗质量患者出院3-31天内再住院管理通过并例系统统计37医疗质量临床路径管理根据科室情况制定临床路径要求，患者入组率≥50%，入组完成率≥70%。36培训提纲1质量控制相关的基本概念2制定质控方案的主要背景3医院质控体系建立与实施4医院质量监控指标的确定5质量管理工具的应用PDCA、QCC（QualityControlCircles）（品管圈）（质量小组、QC小组）（源于基层，产生于班组，是基层员工，围绕企业的方针目标或现场存在的问题而组织起来开展动”的小组）；TQM(TotalQualityManagement)（全面质量管理/全面品质经营）它指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础,目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到永续经营的管理途径)(对一个组织，以质量为中心，全员参与为基础的管理方法）PDCA来源：戴明环(PDCA循环)，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA的含义：P（PLAN）--计划；D（Do)--执行；C（CHECK)--检查；A（Action)--行动。PDCA循环四个特点：周而复始；大环带小环；阶梯式上升；利用统计工具。PDCA循环的8个步骤（简化）P阶段1分析现状，发现问题；2分析问题中各种影响因素；3分析影响问题的主要原因，并设立目标；4针对主要原因，制定解决的措施；D阶段５按措施计划的要求去做；C阶段6把执行结果与要求达到的目标进行对比A阶段7标准化；8发现新问题，把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。鱼骨图由日本管理大师石川馨先生所发明，故又名石川图。是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的。A、针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、环等）B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。D、分析选取重要因素。E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。案例分析医院总值班在夜间遇到，部分临床科室在收治危重病患时由于本科室没有呼吸机、除颤仪或者已有的呼吸机和除颤仪正在使用需要从其他科室借调呼吸机和除颤仪。其他科室由于种种原因不愿意借调，从而导致医院无法有效的快速的为患者提供急救设备，从而导致医疗风险的存在。根据的等级医院评审要求6.9.6.2：用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态。规定医院急救设备必须保障紧急救援工作的需要。存在问题原因分析（鱼骨图）PDCA管理规定P：召开专题会议，讨论急救设备管理存在的问题，提出阶段改进计