高血压药物治疗

老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017）分类•原发性高血压•继发性高血压•开始降压：60岁：160/90mmHg。60岁:140/90mmHg。非药物治疗•1.限盐。6g/天。同时警惕低钠血症。•2.平衡膳食，多食蔬菜、水果、鱼类、豆类，粗粮，含高钾、钙等食物。•3.戒烟，避免二手烟。•4.限制饮酒，酒精含量男25g，女15g。•5.适度减轻体重。•6.坚持有氧运动。•7.保持心理健康。药物治疗•用药原则：平稳、有效降压；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好。ACEI•获益：•HFrEF（LVEF＜40%）的患者，由于ACEI类药物存在降低局部RAS系统活性、降低交感活性、降低心室后负荷等改善心衰患者预后的积极作用，因此ACEI可以作为首选降压药物。而对于HFpEF（LVEF≥50%）或HFmrEF（LVEF在40-49%）的患者，目前ACEI是否应作为首选降压药物仍然存在争议。•稳定型冠心病或急性冠脉综合征的患者，ACEI应作为首选用药。ACEI•慢性肾脏病患者如果≥3期或1-2期但ACR≥300mg/g，ACEI类药物可以降低尿蛋白、延缓肾损害进展，因此可以作为首选药物，不过在使用过程中可能需要谨慎评估肾功能。•糖尿病患者如果不存在蛋白尿，那么一线降压药物（ACEI/ARB、利尿剂、CCB）都可以选择。但如果存在蛋白尿，那么ACEI应作为首选药物。ACEI•左心室肥厚的患者目前认为可以优选ACEI类药物。•单侧肾动脉狭窄所致的高血压可以首选ACEI类药物。•在2017年ESC的外周动脉疾病指南中，认为ACEI可以作为合并外周动脉疾病患者的一线降压药物。ACEI•缺陷：•干咳在使用ACEI的患者中大概10%会出现，部分严重患者甚至不得不停止用药。干咳通常会在停药1周内消失，可以更换为干咳风险较低的ARB。•血管性水肿是ACEI罕见但可能致命的并发症，这类患者在2017年AHA指南中认为可以停药6周后更换为ARB。（事实上ARB同样会导致血管性水肿，比如氯沙坦和缬沙坦，只不过概率较低）ACEI•高钾血症在一般人群中也较为罕见，但肾功能不全、心功能不全、糖尿病等最适合ACEI的患者高钾血症发生率反而较高。在血钾升高患者中应避免使用。•肾功能恶化在开始治疗的几天内就会出现，尤其是对于基础肾功能较差的患者。不过根据目前研究认为肌酐上升不会超过30%，如果超过的话很可能存在其它因素。ACEI•双侧肾动脉严重狭窄或孤立肾动脉狭窄应尽量避免使用ACEI。但实际上根据2017年ESC的外周动脉疾病指南，ACEI在这种情况下也可以使用，但需要监测患者肾功能变化。•妊娠期禁用ACEI类药物，存在致畸作用。•ACEI类药物由于可以抑制EPO的生成，因此可能导致贫血。目前有证据显示ACEI可以用于治疗红细胞增多。ARB•获益：•ARB的额外获益与ACEI类似，不过目前的指南大多数推荐在ACEI不耐受时才选择ARB，因为根据近年的荟萃分析认为ACEI在降压外的额外获益要高于ARB。但实际上ACEI与ARB直接对比的研究非常少，因此目前的比较实际上是间接比较•ACEI相比ARB的优势是可以增加缓激肽的水平，而缓激肽具有利尿、扩血管等保护作用；但ARB相比ACEI的优势是不阻断AT2受体的活性，因此也存在潜在获益。ARB•缺陷：•肾功能恶化、高钾血症、妊娠禁忌、肾动脉狭窄与ACEI相同。•实际上ARB也存在干咳的副作用，但是可能性较ACEI小，根据既往一篇纳入29个RCT研究的荟萃分析显示，ARB的干咳风险约为ACEI的三分之一。•血管性水肿的风险在ARB中同样存在，不过与干咳相同，都大约为ACEI的三分之一。CCB•获益：•在2010年中国的高血压指南中认为在老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型冠心病、冠脉或外周动脉粥样硬化患者中可以作为优选。•在怀疑冠脉痉挛的患者中，可以优选CCB类药物并避免β受体阻滞剂的使用以减少痉挛的发生。•左室肥厚的病人目前也认为可以优选CCB类药物。CCB•在哮喘或COPD的病人中，由于可能减少气道平滑肌收缩、抑制肥大细胞脱颗粒的作用，CCB可以考虑作为首选药物。•二氢吡啶类CCB在妊娠中的安全性以得到验证，可以作为首选。•非二氢吡啶类CCB由于可以减慢传导，因此在需要控制心室率的房颤患者中可以作为优选药物。CCB•缺陷：•心动过速、面色潮红、头晕、头痛是非二氢吡啶类CCB药物常见的副作用，根据目前的研究显示约有20%的病人被此类副作用困扰，不过目前常用的长效CCB此类副作用较少。当心率增快时心肌耗氧增加，因此在心梗急性期应谨慎。CCB•牙龈增生在长期使用的患者中有不到10%的比例，硝苯地平最为严重，在停止用药后可以获得不同程度的缓解。•由于毛细血管循环压增加、通透性升高，很可能出现水肿。这种水肿合用利尿剂无效，但如果合用ACEI/ARB可以有效缓解。CCB•在HFrEF的病人中，一般需避免使用二氢吡啶或非二氢吡啶类CCB。如果需要使用的话，2017年AHA的高血压指南推荐认为可以使用长效的氨氯地平或非洛地平。CCB•非二氢吡啶类CCB在II°或III°房室传导阻滞患者中应避免使用。如果与β受体阻滞剂联用，有发生心动过缓或传导阻滞的风险。利尿剂•获益:•在并存心衰的患者中，使用利尿剂可以一举两得。•在老年高血压和单纯收缩期高血压中噻嗪类利尿剂可以作为首选。•在难治性高血压中利尿剂应作为最重要的基础降压药物。•如果患者存在明显的心衰症状，或患者存在明显肾功能不全（GFR＜30ml/min），可以直接选择袢利尿剂而不是噻嗪类利尿剂。利尿剂•噻嗪类利尿剂可以增加远端肾小管对钙的重吸收，在大型联临床研究中发现可以降低骨折的发生率，因此对于骨质疏松的患者可以首先考虑。•醛固酮受体拮抗剂可作为原发性醛固酮增多症患者的首选降压药物。•醛固酮受体拮抗剂在难治性高血压中可以起到良好的降压效果。•醛固酮受体拮抗剂可以与排钾利尿剂共同使用以保持钾平衡。利尿剂•缺陷:•利尿剂可能会抑制胰岛素释放，导致患者血糖升高。•利尿剂影响肾小管排泄尿酸，使血尿酸升高，甚至可能导致痛风。2017年AHA高血压指南认为在存在痛风病史的患者中须谨慎使用，除非同时给予患者降尿酸治疗。利尿剂•利尿剂会使得尿钠、尿钾排出增多而增加尿钙吸收，因此在低钠血症、低钾血症、高钙血症中应尽量避免使用。•利尿剂在妊娠期间的安全性目前仍存在争议，应尽量避免使用。•醛固酮受体拮抗剂单独使用降压效果较差，另外在患者GFR＜30ml/min或高钾血症时应避免使用。β-block•获益:•β受体阻滞剂由于可以降低交感神经活性，在心衰患者中可以作为首选药物。•β受体阻滞剂可以降低心肌氧耗并改善心梗后患者心功能，在心绞痛与心梗后患者中可以作为首选药物。但如果患者怀疑存在冠脉痉挛，则应尽量避免使用。β-block•在高血压合并房颤患者中如果需要降压并减慢心室率，或者患者存在快速性心律失常，β受体阻滞剂可以作为首选。•β受体阻滞剂在合并主动脉瘤的患者中可以作为首选。β-block•缺陷:•一般情况下β受体阻滞剂不作为一线降压药物，因为与其他降压药物相比，β受体阻滞剂对卒中的保护作用较差，并阻碍糖脂代谢、增加糖尿病风险。•β受体阻滞剂减弱传导，在II°或III°房室传导阻滞患者中应避免使用。β-block•非心脏选择性的β受体阻滞剂（比如普萘洛尔）会增加哮喘发作的风险并恶化COPD，应避免使用。但心脏选择性β受体阻滞剂（比如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）则较为安全。•由于可能减少肢端血供，在外周动脉疾病患者中应谨慎使用。β-block•β受体阻滞剂可能降低患者的体力劳动能力，因此在体力劳动者及运动员中应慎用。•β受体阻滞剂在妊娠中的应用存在争议，应尽量避免使用，但α+β双阻滞剂拉贝洛尔目前认为在妊娠期间可以安全使用。β-block•如果长期使用后突然停止使用β受体阻滞剂，会导致血压反跳、焦虑、头痛，可能与长期用药导致受体上调有关，称为撤药综合征，因此应逐渐减停而不是突然停药。α-block•获益:•在合并良性前列腺增生的老年男性，2017年AHA的高血压指南将α受体阻滞剂列为二线治疗。•在难治性高血压中可以试用α受体阻滞剂。α-block•缺陷:•α受体阻滞剂存在较高的体位性低血压风险，尤其是对于老年患者。•α受体阻滞剂可能导致心衰风险升高并显著增加心血管事件发生率。中枢性降压药•第一代中枢性降压药在20世纪60年代开始用于临床的降压药物。典型代表为可乐定，另外有甲基多巴、胍法辛和胍那苄。过去曾经广泛用于降压治疗，但由于口干、嗜睡、阳痿、反跳等严重不良反应已受临床医师冷落，1999年世界卫生组织和国际高血压学会颁布的高血压治疗指南中没有将中枢性降压药列为一线药物中枢性降压药•第二代自20世纪90年代咪唑啉受体的发现，中枢性降压药得到了进一步的阐明，近年来人们对中枢性降压药产生了新的兴趣。利美尼定和莫索尼定是第二代代表药物。其第二代中枢性降压药对I1咪唑啉受体的亲和力远大于a2受体，因此，口干、嗜睡等不良反应较前一代大大减轻。误区：•1.没有感觉，就没有问题。•2.降压药不能随便吃，成瘾，戒不了。•3.开始不能用好药。•4.血压高就吃，不高就停。•5.血压越低越好。110-140/70/90mmHg。•6.发现血压升高，要快速降到正常。•7.降压药隔一段时间就换。误区：•8.降压药有副作用。•9.降压药伤肾。•10.保健品也能降压。谢谢！