第五章-清热方药

清热方药【学习目标】掌握解清热方药的概念、分类及使用注意事项。掌握常用的清热方剂的功能主治、临床应用，理解其组方分析。熟悉常用的清热方药。清热解毒？清热解毒“清热解毒”这个词，自从中国古代就出现了。用在什么地方呢？用在某些外科疾病方面。古人认为，有些痈疽疮疡发病迅猛，是由于“火毒”为患所致。因此就出现了“解毒”这个词。再加上这些疾病需要用凉药，吃肉食会发作，因此判断是属于热性，所以又出现“清热”这个词，这就是“清热解毒”的由来。清热解毒概念1：既清热又解毒概念2：清热用来解毒清热解毒·本质探讨•由于时代认识所限，古人不知道有病原体，不知道病菌病毒微生物之类的致病因素，因此将痈疽疮疡等疾病的致病病因归咎于“火毒”。•“火毒”？是指“火患”“火害”的意思。中医认为火为外感六淫之一，火邪是致病因素。•中医讲究的是病原入侵人体之后，所引起的病理变化，是人体对疾病的反应，以及怎样阻断病势的发展。概念适应病证里热证：里实热证炎症里热证高热≠适应病证里热证：里热证成因温热火毒四者异名质同，温盛为热，热极为火，火炽为毒。程度不同。里热证成因里热形成的包括内伤、外感两类。里热证成因根据里热证临床表现之不同，又热在气分、血分之分；实热虚热之异；脏腑偏盛、轻重缓急之殊。使用注意第一节清热泻火概说主治：热在气分证。有发热、不恶寒反恶热、多汗、口渴、脉洪大等证，实即《伤寒论》的阳明经证。治法：清热保津。对于热病之后，气分余热不清、气阴两伤者，与益气养阴药配伍。白虎汤《伤寒论》【组成】石膏知母炙甘草粳米【主治】阳明气分热盛证。【病机】热邪内传气分，气分热盛津液损伤【治则】清热除烦，生津止渴白虎汤组成趣记主证病机分析温病热邪内传气分，伤寒化热内传阳明经充斥内外—壮热，心烦热邪伤津—烦渴引饮热邪迫津外泄—大汗热盛于脉—脉洪大有力气分热盛方解君：石膏——辛甘寒，清热泻火，除烦生津臣：知母——苦寒质润，清热除烦，润燥生津石膏、知母相须为用，加强清热除烦，生津止渴的作用。佐、使：粳米和中益胃，生津止渴；炙甘草调和药物。配伍要点:1.辛甘大寒之石膏与苦寒质润之知母，君臣相须而用，清热之力倍增；2.寒凉的石膏、知母配伍益胃护津的粳米和甘草，防寒凉伤胃，祛邪不伤正.运用辨证要点：身大热，汗大出，口大渴，脉洪大。应用注意1、关于用法－－米熟汤成；温服2、关于石膏用量－－30~60g竹叶石膏汤《伤寒论》【组成】竹叶石膏半夏麦门冬人参粳米炙甘草【主治】伤寒、温病、暑病余热末清，气津两伤证。【病机】余热未清，气津两伤【治则】清热生津，益气和胃主证病机分析薰蒸于内：身热多汗、虚烦不寐犯胃，胃气不和：心胸烦闷，气逆欲呕。气津两伤：口干喜饮，舌红少苔脉虚余热末清方解君：石膏——清热生津，除烦止渴竹叶——清热除烦臣：人参——益气生津麦冬——养阴生津佐：半夏——降逆止呕粳米——养胃和中使（兼）：炙甘草——益气和中调和药性运用辨证要点：身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，口干，舌红少苔，脉虚数。第二节清营涼血概说功效：清营透热，凉血散瘀，清热解毒。主治：适用于邪热传营，热入血分诸证。入营之证见有身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，或外布隐隐斑疹等；入血之证见有出血、发斑、如狂、谵语、舌绛起刺等。治法：入营、入血以清营凉血为主，其中由于入营邪热多由气分传来，故促其透热转气。入血邪热每多迫血妄行，故配用活血化瘀药。清营汤《温病条辨》【组成】犀角生地黄元参竹叶心麦冬丹参银花黄连连翘【主治】热入营分证【病机】热邪内传营分，营阴损伤【治则】清营解毒，透热养阴清营汤组成趣记主证病机分析营分属阴,营阴受伤:身热夜甚，口不渴或口渴舌绛而干，脉细数营气通心，热扰心营:心烦不眠，时有谵语迫近血分：斑疹隐隐热传营分透热养阴清热解毒方解君：犀角——清营解毒臣：清营解毒，助君清解营分热毒，养阴生津，以治营热伤阴。玄参——滋阴清热解毒麦冬——清热养阴生津佐：银花、连翘——清热解毒，轻宣透邪透热转气竹叶、黄连——清心除烦清心除烦，活血散瘀防热与血结，引药入心丹参生地运用辨证要点：身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌降而干，脉数。犀角地黄汤《外台秘要》【组成】犀角生地黄芍药牡丹皮【主治】1.热灼心营证2.热伤血络证3.蓄血瘀热证【病机】热毒深陷血分，耗血、动血【治则】清热解毒，凉血散瘀主证病机分析血分属阴，阴血受损—身热夜甚舌绛热扰心神—神昏谵语迫血妄行—吐血、衄血、斑疹热入血分方解君：犀角——清心凉血，清热解毒。臣：生地——清热凉血，滋阴养血。佐：芍药——养血敛阴丹皮——清热凉血，活血散瘀。芍药多用赤芍,亦有用白芍者。配伍要点：叶天士：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”凉血与活血散瘀并用。不能透热转气，只宜凉血解毒，散血化斑。运用辨证要点：各种失血，斑疹紫黑，神昏谵语，身热，舌绛。类方比较清营汤犀角地黄汤均能清营凉血，用治热入营血之身热，心烦，谵语，舌绛等。以凉血药配清气药组成，重在清营解毒并能透热转气，用治温热病热初入营分尚未动血之身热夜甚，心烦不眠，斑疹隐隐，舌绛，脉细。为清营透热之剂由凉血药组成。重在凉血止血，兼能活血散瘀。用治热毒身入血分，血热妄行之吐衄、尿血、便血、斑色紫黑，舌深绛等。为凉血散血之剂第三节清热解毒概说功效：清热、泻火、解毒，主治：适用于温疫、温毒或疮疡疔毒等证。配伍：本类方剂常以清热解毒泻火药物为主组成。配伍辛凉疏散药；泻下药；泻火药；凉血药。黄连解毒汤《肘后备急方》【组成】黄连黄芩黄柏栀子【主治】三焦火毒热盛证。【病机】火毒充斥三焦【治则】泻火解毒黄连解毒汤组成趣记主证病机分析火毒热盛，充斥三焦───→大热烦躁火毒内盛，表里皆热，神明被扰──→错语，不眠血为热迫，随火上逆────→吐血、衄血、发斑瘀热蒸薰外越───────→黄疸热壅肌肉───────→痈肿疔毒方解君：黄连—泻中焦之火，清心经之热。臣：黄芩—泻上焦之火，清肺热。佐：黄柏—泻下焦之火，清肾经虚热。使：栀子—通泻三焦之火，导火下行配伍特点：四味苦寒药物合用，使火邪去而热毒解。运用辨证要点：烦热，津液受损，舌红苔黄，脉数有力。名词解释：以泻代清凉膈散《太平惠民和剂局方》【组成】大黄朴硝甘草山栀子仁薄荷黄芩连翘【主治】上中二焦大热证【病机】热聚上中二焦【治法】清上泄下，泻热通便主证病机分析热积于中燥实内结：便秘，溺赤舌红、苔黄脉数。上焦热甚热聚胸膈—胸膈烦热。火热上冲—面赤唇焦，口舌生疮，咽痛吐衄。热灼伤津—身热口渴方解君：连翘——清热解毒，去上焦热臣：黄芩——清胸膈郁热栀子——泻三焦之火，导热下行佐：薄荷、竹叶——轻清疏散，解热于上大黄、芒硝——泻火通便，导热于下佐使：白蜜、甘草——益胃护中，缓和药性。配伍要点：清上泻下，以泻代清运用辨证要点：胸膈烦热，面赤唇焦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉滑数。仙方活命饮《校注妇人良方》【组成】白芷贝母防风赤芍药当归尾甘草皂角刺穿山甲天花粉乳香没药金银花陈皮【主治】痈疡肿毒初起。【病机】热毒壅结，气滞血瘀。【治则】清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。主证病机分析热毒内壅气滞血瘀疮疡阳症初起局部─→红、肿、热、痛全身─→身热、恶寒、舌苔薄黄、脉浮数。方解君：金银花─清热解毒、消痈肿。臣：当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮─活血止痛，消肿散结。佐：白芷、防风─疏风解表，消肿散结。穿山甲、皂角刺—活血化瘀消肿；直达病所，促其破溃。花粉、贝母—清热散结排脓，使未溃之脓速消。使：甘草──清热解毒，调和诸药，用节者，以“节”散结酒──活血消肿，助药力达病所。运用一、本方前人称之为“疮疡之圣药，外科之首方。”适用于阳证而体实的各类疮疡肿痛。二、辨证要点：局部红肿焮痛，伴有身热凛寒，脉数有力。本方除煮取汁内服外，其药渣可捣烂外敷。第四节清脏腑热概说功效：清解脏腑、经络邪热主治：适用于邪热偏盛某一脏腑所产生的火热证候。用药特点：本类方剂是按所治脏腑火热证候不同，分别使用不同的清热方药。导赤散《小儿药证直诀》【组成】生地黄木通生甘草竹叶【主治】心经热盛证；心热移于小肠证。【病机】心经蕴热，热扰心胸或心热移于小肠所致。【治则】养阴清心，利水通淋导赤散组成趣记主证病机分析心经蕴热，热扰心胸——心胸烦热，口渴，口舌生疮，舌红脉数。移热于小肠：小便赤涩。方解君：生地——甘凉而润，清心凉血，养阴增液臣：木通——苦寒，清心降火，利水通淋木通配生地，利水而不伤阴，养阴而不恋邪，共用清心泄热佐：竹叶——清心除烦，通利小便。佐、使：甘草梢——直达茎中而止淋痛；调和诸药。配伍要点清热、养阴、利水之品配伍，利水不伤阴，泻火不伐胃，养阴不恋邪运用辨证要点：心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数。龙胆泻肝汤《医方集解》【组成】龙胆草黄芩栀子泽泻木通当归生地车前子柴胡生甘草【主治】1、肝胆实火上炎证；2、肝经湿热下注证。【病机】肝胆实火上炎或湿热循经下注【治法】泻肝胆实火、清下焦湿热主证病机分析实火上炎—头痛，目赤肿痛，口苦，耳鸣耳肿，暴躁易怒；经气不利—胁痛；湿热下注（湿热俱重）—睾丸肿痛重坠，小便短赤，或不定期带下黄臭，舌红苔黄或黄腻。方解君：龙胆草——大苦大寒，清肝胆实火，泻肝胆湿热臣：黄芩、山栀——泻火解毒，清热燥湿三药相须，清肝泻火，燥湿清热佐：泽泻、木通、车前子——清热利湿导湿热之邪下行，从水道而去。生地、当归——补血养阴，防肝热伤阴血；泻中兼补又防苦燥渗利伤阴。柴胡——疏肝清热，使气疏而热郁解；引药归入肝胆（兼使药）。使：甘草——调和诸药配伍要点1、清泻与渗利并用，上泻肝火，下利湿热。2、泻中有补，祛邪不伤正。3、照顾肝之生理特点，配用柴胡疏肝气，使肝气条达。运用一、辨证要点：胁痛目赤，耳聋耳肿，口苦溲赤，舌红苔黄，脉弦数有力。本方药多苦寒，易伤脾胃，非肝胆实火之证不宜用之。苇茎汤《外台秘要》【组成】苇茎薏苡仁瓜瓣桃仁【主治】肺痈（初期）。【病机】痰热瘀血阻滞于胸中。【治则】清热化痰，活血化瘀。主证病机分析外感风热之邪，痰热内盛，痰热瘀血壅肺（热痰瘀）而致，故咳嗽，咳吐腥臭痰，甚则脓血样，胸中隐隐作痛；舌红，苔黄腻，脉滑数。方解君：苇茎—清泻肺热，养阴。臣：冬瓜子—清热化痰，排脓、利湿。薏苡仁—排脓、利湿。佐使：桃仁—活血化瘀运用辨证要点：胸痛，咳嗽，吐腥臭痰或吐脓血，舌红苔黄腻，脉数。不论肺痈之将成或已成，均可使用本方。清胃散《脾胃论》【组成】生地黄当归身牡丹皮黄连升麻【主治】胃火上攻证【病机】胃有积热，循阳明经脉上攻。【治则】清胃、凉血清胃散组成趣记主证病机分析胃火上攻—牙痛头痛，面颊发热，口气热臭，唇舌颊腮肿痛胃有积热，热邪伤津—口干舌燥热蒸肉腐—牙龈肿烂热伤血络——牙宣出血方解君：黄连——苦寒，直泻胃中实火。臣：升麻——辛甘微寒，清热解毒，宣达郁火；升散上行。（火郁发之）黄连得升麻，泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，散火而无升焰之虞。佐：生地——清热凉血滋阴，兼止血。牡丹皮——清热凉血，消肿止痛。当归身——养血和血，消肿止痛，并防胃热及苦寒之品伤及阴血。使：升麻（兼）——引药入阳明配伍要点（1）气血两清（2）升降并用（3）泻中寓补运用辨证要点：牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红苔黄，脉滑数。本方对风寒或虚火牙痛不宜使用。葛根黄芩黄连汤《伤寒论》【组成】葛根甘草黄芩黄连【主治】协热下利。【病机】表邪未解，邪已入里【治则】解表清里主证病机分析伤寒表证未解，误下,邪陷阳明（遂致协热下利）→热利表证未解里热已炽→口渴，胸脘烦热，身热┌上蒸于肺→喘里热┤└外蒸肌表→汗方解发表解肌君葛根（量重）升发脾胃清阳之气而止泻黄芩——清热燥湿臣黄连——厚肠止利和中佐使甘草调和诸药协调表里运用辨证要点：身热下利，苔黄脉数。芍药汤《素问病机气宜保命集》【组成】芍药当归黄连槟榔木香甘草大黄黄芩官桂【主治】湿热痢疾【病机】湿热疫毒下注大肠，壅滞气机，气血不和【治则】清热燥湿，调气和