伤口护理

伤口护理------学习大纲：伤口分类伤口愈合伤口评估伤口护理案例伤口伤口是因物力、机械、热力、低温、化学物质及生理异常等因素造成人体皮肤的缺损或破坏，伴有一定量正常组织的丢失及皮肤正常功能的受损。分类：按伤口开放分：按污染程度：按愈合时间：按受伤类型：闭合性开放性1清洁清洁污染污染感染2急性伤口慢性伤口3机械性外伤冷热损伤化学损伤4伤口的分类急性伤口是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。手术切口(Surgicalincision)皮肤擦伤（Abrasion）烧伤（Burns）供皮区（Donorsite）慢性伤口在急性伤口的基础上，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期。褥疮（Pressuresores）下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡（LegUlcer）糖尿病性足溃疡(Diabeticfoot)其他难愈合创面（Hard-to-healing）伤口的分类：1988年由美国护理学杂志从欧洲引进了创面RYB分类方法RYB方法将II期或延期愈合的开放创面（包括急性和慢性创面）分为红、黄、黑及混合型。红色创面，创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；加以保护。黄色创面，是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，清创和控制感染。黑色创面，含有坏死组织，同样无愈合倾向。应进行彻底清创（自溶/外科）。包含两种或两种以上的颜色，去除黑、黄伤口，尽快达到红色创面期。伤口愈合：愈合过程分为三期：炎症期、增生期、稳定期特征：鲜红色、伤口缩小、上皮增生覆盖时间：1-21天特点：红肿热痛时间：0-5天特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。时间：21天至数月炎症期增生期稳定期整体评估：年龄、营养组织血流灌注免疫系统功能神经系统功能凝血系统功能特殊性质的药物伤口评估：伤口局部评估：伤口的类别伤口的外观伤口的大小,深度,潜行伤口的渗液伤口周围皮肤情况局部疼痛情况放射性皮炎压疮溃疡类别癌症伤口非一期愈合的手术伤口伤口的类别：伤口的外观：外观ADBCE感染坏死黄色腐肉表皮增生肉芽生长伤口渗液：水分，淀解物，营养蛋白消化酶生长因子炎性中间物废物渗液颜色的意义：脓性浑浊，粘稠粉红色或红色绿色内有白细胞及细菌炎症反应，感染出现红细胞，提示毛细血管损伤细菌感染（绿脓杆菌)黄色或褐色伤口出现腐肉灰色或蓝色与使用含有银离子有关伤口周围皮肤：浸润水肿硬化弹性完整性颜色肿胀色素沉着评估：每例患者在每次揭除敷料时的疼痛程度。判断标准为：0为无痛，1-3分轻微疼痛4-6分为中度疼痛7-9分为重度疼痛10分为剧烈疼痛数字化疼痛记分表（NPIS）疼痛评估伤口测量标准的伤口记录常使用时钟记录法表面测量深度测量潜行深洞测量12点钟定位在头部方向表面测量头脚压疮1（右肩胛区下缘）皮肤破溃、表面黑痂面积1.5cm×3cm伤口无渗出周围组织无红肿无疼痛伤口表面测量一般使用单位直尺，测量伤口的最长径和最宽径伤口深度测量用无菌棉签直接深入伤口的最深处，于伤口表面齐点，测量棉签入的深度则是伤口深度。伤口底部覆盖黑痂，首次记录焦痂未移时的深度，接着记录焦痂移除后的深度。伤口深度测量使用测量工具或参照物伤口尺棉棒换药器械潜行测量潜行深洞是指外观无法见到的深部伤口，其伤口成隧道型的分布或散布伤口评估：测量伤口记录=长宽深(厘米)：与人体纵轴平行的为长，与人体纵轴垂直的为宽。深：基底部最深的颜色。脚头伤口评估：潜行深洞/坑道举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.伤口评估潜行深洞周围皮肤以伤口基部形成袋形空间用无菌棉花棒量深度以顺时针方向，手势轻柔探测量最深的水平面深度伤口评估坑道周围皮肤以伤口基部形成的空间，可能窦道（有盲端）或瘘管（延伸至一器官）用无菌棉花棒量深度手势轻柔探测最深的部位，如不能触及盲端则可能是瘘管伤口评估结果与记录伤口评估记录表姓名：＿＿性别：＿年龄：＿病区/床号：＿＿住院号：＿＿评估日期＿＿伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他＿＿＿＿＿＿程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿部位：＿＿＿＿＿＿；范围：＿＿＿＿＿＿；潜行：＿＿＿伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织％＿；黄色组织％＿；黑色组织％＿伤口渗液：量：少量；中等；大量颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；＿＿＿＿＿＿气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；＿＿＿＿＿疼痛：局部/全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段曾给予的处理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿影响伤口愈合的因素：全身性：年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血机制不全/药物/激素＿＿＿＿＿＿局部因素：感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多伤口评估皮层及基部组织的颜色：用红色、黄色、黑色、粉红来评估，不能用其他颜色来评估，如：褐色等。用1/42/43/44/4或100%75%50%25%描述不能写其他百分比，例如10%黑色（错误描述），未达到25%统一写25%伤口分期黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期伤口评估伤口渗出液量（以10×10cm纱块为例）-少量:湿透纱块少于一半(5ml/24小时)中量:湿透纱块一半(5-10ml/24小时)大量:湿透第一层纱块,(10ml/24小时)-衡量敷料的干、湿程度伤口评估渗出液颜色-清澈，粉红水样，黄脓，绿黄，褐色气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料时会有气味伤口评估感染伤口局部症状：红、肿、热、痛、肉芽暗红、易破碎、渗液增多、恶臭味全身症状：发热＞38℃细菌培养：细菌数大于100000个/ml伤口延迟愈合伤口护理程序：伤口的清洁伤口冲洗伤口填充采集培养清创记录伤口的清洁开放伤口线性伤口冲洗：1、准备冲洗液2、彻底冲洗整个伤口3、清洁擦干皮肤4、遵医嘱包扎或覆盖伤口伤口冲洗原理:水流压力去除污染物，减少细菌。方式:压力冲洗，脉冲式冲洗。有效距离：距离伤口2.5cm冲洗液：林格氏液。冲洗液：林格氏液。林格氏液含有钾离子和钙离子，在伤口区域通常有一些电子的转移，有利于伤口周围保护和细胞增生确认填充物湿润填充伤口用无菌纱布擦干伤口伤口填充：伤口培养菌的保留：十点法：用生理盐水冲洗伤口去掉过多的分泌液以十点的方式抹拭直接取基底部创面标本，不要取渗液（可能有杂菌）12345678910伤口清创机械清创酶解清创自溶清创外科清创蛆清创自溶清创软化和去除坏死组织和纤维蛋白酶原覆盖物，通过一系列伤口敷料来实现主要支持生物体本身自有的伤口清创程序，由于营造混合性环境，安全无副作用，疼痛感小，适合于深部伤口治疗。高龄患者，营养不良慢性病，干性黑色伤口适合自溶，湿性坏疽不易用。蛆清创苍蝇中的绿蝇饲养后可以生长成特殊的蛆，放置在伤口上能够起清创作用，他们释放酶到周围环境中，在很短时间内“吃掉”坏死组织，包括浓汁和细菌。慢性伤口治疗原则T:伤口组织评价和组织坏死，组织缺损的处理M:保持伤口的湿润平衡E:促进伤口边缘的上皮化进程I:控制感染负压治疗的定义是一种促进急、慢性创面愈合的新的治疗方法，利用透明密封贴膜使开放创面封闭，使用专门负压泵产生一定负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于清创后的创面。分间歇性、持续性治疗治疗主要目的4去除渗液，降低伤口周围水肿1235增加局部微循环血流促进肉芽组织形成减小伤口的复杂性及面积为手术前做好伤口床准备患者男性，68岁，膀胱癌晚期，长期卧床，由于二便浸渍导致发生骶尾部水疱并破溃，渗出量中等，清创后使用水胶体敷料案例分享：使用水胶体敷料第1天后，发白，更换第3天后，创面减小，渗出减少，上皮爬行，继续使用第8天后改用水胶体超薄敷料第11天痊愈压疮（尾骶部）初诊T:黑色硬痂面积8.5cm×4.5cmI:无渗液恶臭M:周围皮肤肿胀有硬结E：形状不规则红肿程度不一清创T:黑色坏死，黄色腐肉I:超多渗液，恶臭M：深度4cm,潜行12cmE:周围皮肤组织硬肿抗菌，保湿，促愈1，清创胶溶痂2，聚维酮碘除臭3，银离子辅料抗感染，促进组织生长4，泡沫敷料减压，吸收渗液效果评价潜行基本健康肉芽黄色腐肉25%大量渗液肉芽轻度水肿局部仍肿胀效果评价健康肉芽组织潜行分别为3.2cm、4cm渗液中量无异味周围无肿胀伤口床收缩正常伤口愈合率伤口愈合率＝(处理前伤口面积-处理后伤口面积）÷处理前伤口面积×100%Ⅲ、Ⅳ级压疮：黄色腐肉、黑色焦痂的清创（自溶清创）清创：水胶体敷料有亲水性颗粒与疏水性聚合物组成分为片剂、糊剂和粉剂适应症：静脉炎的预防、压疮的预防表浅的、中等深度的伤口小到中等量渗液的伤口有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口水胶体敷料更换频率：2-7天，据伤口条件及渗出预防用待自然脱落使用方法：片状水胶体覆盖伤口周围2cm范围糊状水胶体填塞伤口1/2—2/3深度粉剂均匀喷洒于创面泡沫敷料聚氨酯海绵敷料，具有高吸收性适应症：部分或全层损伤大量渗出的伤口肉芽水肿，增生的伤口藻酸盐类敷料以海藻中的藻酸钙纤维为主要成分柔软的无纺织纤维组成，分为条状和片状能够吸收17—20倍自身重量的渗液接触伤口渗液和血中钠盐后形成凝胶保持伤口湿润适应症：部分到全层损伤的伤口中到大量渗液的伤口坑洞或窦道银离子敷料能持续释放银离子，并能杀灭伤口的细菌及促使清创有抗菌剂效能，包括抑制MRSA及VRE可预防和治疗伤口感染注：施行MRI前需先除去，作EEG或ECG时需留意