常见危重症的识别和处理

常见危重症的识别与处理主要内容概述1危重症的病理基础2常见危重症的识别3常见危重症的处理42概述危重症的含义处于患者某种紧急、濒危的病症应尽早进行医学处理，否则可能会产生重度伤害或导致死亡3危重症的含义危：危及生命、危及脏器功能•分可逆转或不可逆转；•分现实危险和潜在危险；•分病人能否感受到或医生能否认识到。重：不危不急（？）；危急（？）；危而不急（？）急：真急、还是假急；真急者有无危险？4危重症的含义急不一定危，但急里隐藏着危•主观感觉；客观表现危不一定（表现为）急，但危一定要急！•病人感受不到危险正在来临或时刻发生（医学常识）；•医生可能视而不见（经验、责任心）。5危急重症的含义例1：男性，35岁，突发持续左下腹剧烈绞痛，向会阴部放射，伴排尿困难。（左输尿管结石）急而不危，风险不大6危急重症的含义例2男性，55岁，3天前突发左胸痛，向左上臂及肩胛区放射，休息后缓解。本次再发1小时就诊，来医院急诊时已缓解。心电图示：II、III、avF导联ST段压低。输液中突发胸闷、大汗、呕吐。AMI（ACS）危而不急（医生视而不见），风险巨大！7危急重症的含义例3男性，65岁，胸痛半天自行缓解就诊。心电图示下璧心肌梗死。因病人无症状而拒绝住院治疗，拒绝联系家属。再三说服收治入院，2小时后死亡。急性心肌梗死——危而不急（主观感觉不到），风险巨大！8危急重症的含义例4女性，21岁，白血病M4，未化疗，重症肺炎。家属签字拒绝检查及转他院，要求对症处理。对预后有清楚认识，对医院、医生无要求。危而不急（医患对预后达成一致认识）风险不大9危急重症的含义例5女性，25岁，孕27周。常规产检时突发剧烈腹痛，血压测不到。急诊扩容后血压正常，但疼痛不缓解，烦躁不安。确诊主动脉夹层后手术，患者至今植物状态。既危且急，风险巨大！10概述危重症的含义通常是病人的脏器功能发生了障碍功能障碍的脏器数目越多，病情越危重最危重的情况：心跳骤停11概述危重症病人——存在威胁生命的高风险疾病经过恰当的治疗有可能恢复“潜在”的危重病人（易猝死，识别困难）不包括•——慢性终末期病人肿瘤晚期病人12概述识别、处理危重症的重要意义早期识别、及早处理何以威胁生命？何为死亡？何以救治？13概述识别、处理危重症的重要意义何以威胁生命——脑的病变？心血管系统的病变？呼吸系统的病变？休克的原因？……14概述识别、处理危重症的重要意义何为死亡——脑死亡了？心脏还能跳吗？呼吸困难是什么病？……？？？15概述识别、处理危重症的重要意义何以救治——关键在于•早识别•早处理逆转病情，挽救生命16概述1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎3.肝衰竭4.肾衰竭，AKI5.脑卒中、昏迷6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象7.严重凝血障碍：DIC内科系统常见的危重症17概述1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤3.严重烧伤4.重症胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴脓毒性休克5.重大手术后外科系统常见的危重症18主要内容概述1危重症的病理基础2常见危重症的识别3常见危重症的处理419危重症的病理基础呼吸功能障碍循环功能障碍肝功能障碍心功能障碍脏器功能障碍肾功能障碍脑功能障碍20危重症的病理基础常见的六类脏器功能障碍：―脑功能障碍―循环功能障碍（休克)―呼吸功能障碍―心功能障碍―肝功能障碍―肾功能障碍功能障碍的脏器数目越多，说明病情越危重多脏器功能障碍：两个或两个以上的脏器功能障碍21危重症的病理基础重要脏器功能障碍脑功能障碍：中风、脑水肿、脑疝、严重脑挫裂伤、脑死亡等意识障碍是脑功能障碍的主要表现昏迷是重度意识障碍，提示病情危重！22脑功能障碍昏迷重度意识障碍疾病危重表现诊断重要预后相关23脑功能障碍脑功能严重受损的病人，在神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了严重的变化。24危重症的病理基础重要脏器功能障碍循环功能障碍——各种休克各种原因休克的共同病理生理改变是：•有效血容量减少•组织器官灌注不足•组织细胞代谢紊乱•器官功能障碍是一组综合征25Classificationofshock休克病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克2627低血容量性休克(Hypovolemicshock)神经源性休克(Neurogenicshock)过敏性休克(Anaphylacticshock)心源性休克(Cardiogenicshock)感染性休克(Infectiveshock)Shock失血性休克(Hemorrhagicshock)创伤性休克(Traumaticshock)烧伤性休克(Burnshock)循环功能障碍27循环功能障碍原发性——心源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继发性——非心源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血循环障碍的原因28循环功能障碍意识和精神状态皮肤温度、色泽血压（起初正常）脉率尿量休克的表现29循环功能障碍看:外周灌注减少（苍白，变冷）；出血（显性或隐性）；意识程度的改变；颈静脉充盈听:额外心音；心音改变；颈动脉血管杂音感觉:心前区心脏搏动；中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）30危重症的病理基础重要脏器功能障碍呼吸功能障碍：急性或慢性呼吸衰竭Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）Ⅱ型呼衰（二氧化碳潴留同时伴或不伴有低氧血症）Ⅲ型呼衰（Ⅰ+Ⅱ）？31呼吸困难是危重病人重要征象气道阻塞是急性呼吸困难的主要原因气道阻塞的原因:•直接外伤，血凝块，呕吐物，异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛32通气不足或氧合降低呼吸功能障碍导致呼吸衰竭：看:发绀，意识水平改变，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度降低听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音异常感觉:胸部运动的对称性和幅度改变，气管的位置，捻发音，腹部膨隆…33通气不足或氧合降低常见的原因呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛肺部疾病:气、血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸34危重症的病理基础重要脏器功能障碍心功能障碍：急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰和泵衰竭（心源性休克）等35心功能障碍左室障碍——（肺水肿表现）气短，乏力右室障碍——周围组织和腹部液体聚集病因：1.心肌损伤-心肌梗死，心肌炎，心肌纤维化2.瓣膜疾病：3.心律失常：恶性心律失常！4.全身性因素（高排血量心衰，系统性高血压）36危重症的病理基础重要脏器功能障碍肝功能障碍：由于药物、感染、中毒等导致的肝细胞坏死或肝细胞器功能严重障碍导致的临床综合征通常包括：―急性肝坏死―慢性肝硬化，肝功能失代偿37危重症的病理基础重要脏器功能障碍肾功能障碍：肾脏在短时间内丧失排泄功能慢性肾病发展至晚期的一组临床综合征通常包括：―急性肾功能障碍―慢性肾功能障碍―急性肾损伤(AKI)38主要内容概述1危重症的病理基础2常见危重症的识别3常见危重症的处理439没有突然变化的病情只有突然发现的病情变化症状识别快速识别八大征（除尿量外都是体征）体貌识别临床危急值识别常见危重症的识别40危重症的识别症状识别——有生命危险的危重症的五大临床表现ABCCD41症状识别AAsphyxia窒息及呼吸困难BBleeding大出血与休克CCardiopalmusComa心悸或昏迷DDying正在发生的死亡42症状识别A.Asphyxia窒息及呼吸困难―常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻B.Bleeding大出血与休克―短时间内急性出血量＞800mlC.C1：Cardiopalmus心悸或者C：C2：Coma昏迷D.Dying(Die)正在发生的死亡―心脏停搏时间不超过8-10分钟43危重症的识别快速识别——“八大征”T、P、R、BP、C、A、U、S44通过对“八征”的重点检查，快速识别病人是否属于危重症——T、P、R、BP、C、A、U、S危重症的快速识别45生命八征（1）12342346生命八征（2）567847快速识别八征体温（T）：temperature正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，多见于感染。低于35℃称为低体温，可见于全身衰竭。高热、超高热持续不退见于危重症。低热：体温为37.3℃～38℃中度发热：体温为38.1℃～39℃高热：体温为39.1℃～41℃超高热：体温为41℃以上48快速识别八征脉搏（P）：pulse正常60-100次/分、有力；同时听诊心音，心律齐、清晰有力，无杂音。HR＞100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心律不齐。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全49快速识别八征呼吸（R）：respiration正常14~20次/分、节律规则；听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括：频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。50快速识别八征1）频率异常过快：＞25次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。过缓：＜12次/分，见于颅高压、巴比妥类中毒等。2）深度异常深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。51快速识别八征3）节律异常潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。52快速识别八征5）呼吸困难吸气性：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。53快速识别八征四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常54呼吸频率可初步判断病情20正常20-25轻症25-30重症30-40危症12，40濒死55血氧饱和度脉搏氧饱和度：吸氧时应95%90-95%——早期危重90%——晚期危重“80几要死！”“70几就死！”56氧分压～氧饱和度关系PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%4070%5758危重病人单个最重要的征象是呼吸急促1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.心力衰竭2.呼吸衰竭3.气胸、胸水4.肺损伤抵抗力差，易并发多种病1.呼吸肌无力1.胸廓异常2.疼痛气道阻塞心肺病变肺炎＋老年人呼吸做功降低快速识别八征59气胸—病侧呼吸音↓气体隔离通气量下降通气量增加60快速识别八征血压（BP）：bloodpressure正常收缩压＞90mmHg或平均动脉压＞70mmHg（MVP＝舒张压＋1/3脉压）原有高血压，下降30%一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性61快速识别八征神志（C）：consciousness正常神志清楚、对答如流如病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，可能将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷62快速识别八征意识障碍对外界刺激没有正常反应对周围环境（时间、地点、人物）没健全定向力对事物没有正确的理解判断力63意识障碍的判断1确定是否