泌尿外科内镜诊治风险评估及应急预案

泌尿外科内镜诊治风险及评估（一）腺体积、血运情况和操作者技术熟练程度。在切割浅层腺体时出血常较明显，易出血部位是膀胱颈与前列腺包膜交界处的5、7及12点处。减少术中及术后出血量的要点：①冲洗液流量应足以使手术野保持清晰。②分区域切除腺体组织，一叶切除完毕止血后再切割其他叶，遇到较明显出血应随时电凝止血，切到包膜时止血效果则更佳。③避免包膜穿孔切破静脉窦（丛）止血困难且易造成大量术前：1、患者症状较重，如：腹痛、腰痛、血尿。2、全身情况差。3、伴其他疾病。4、肾功能差。5、CT及KUB、IVP,彩超检查证实病人肾积水重、或者肿瘤。（二）术中：1、出血。2、损伤膀胱、尿道等。3、麻醉意外。4、电切综合征。（三）术后：1、出血。2、感染。3、尿道狭窄排尿困难。4、尿失禁。5、电切综合征。6、肿瘤复发。泌尿外科内镜诊治应急预案1、术前改善全身情况，处理其他疾病（请相应科室会诊协助诊治）。2、术前给病人家属交待病情，如交待有可能再次手术、或肾功恢复不满意、或经中转行开放性手术。3、麻醉意外，由麻醉科医师处理。4、出血：术中出血量取决于前列出血；电凝如不奏效可放置Foley导尿管稍加牵引，出血即可很快制止。④术后应保持冲洗通畅，准确记录引流的颜色，性质及量，及时处理膀胱痉挛和便秘，以减少继发性出血的发生率。如术后冲洗液颜色鲜红并有血凝块，引流管不通畅，患者主诉下腹憋胀难忍，并成持续性；血红蛋白和血压持续下降，多考虑动脉出血，应及时通知医生手术电凝止血。5、电切综合征：电切综合征发生原因是术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收引起血容量的急剧扩张、血渗透压降低及血清钠被稀释。电切综合征发生的高危因素包括高压冲洗、手术时间过长、开放的前列腺静脉窦（丛）及低渗透压的灌注液被机体大量吸收等。切除较大的前列腺时最好行膀胱造瘘并保持引流管通畅，使膀胱始终处于0.88kpa左右的低压状态，避免前列腺包膜广泛穿孔等。高压冲洗、手术时间较长或包膜穿孔较广泛的病例，如出现头痛、恶心、烦躁不安等电切综合征征象，应急查血电解质，血钠＜125mmol/L时应及早处理。处理措施：①遵医嘱给予静脉注射利尿剂，如呋塞米20～40mg，数小时后可重复；情况紧急时，静脉推注20％甘露醇60ml加呋塞米80mg，以达到迅速利尿脱水、恢复正常血容量的作用。②纠正低渗、低血钠，根据血钠水平、血氧饱和度和血PH，静脉内缓慢滴入3％～5％氯化钠溶液，密切监测肺水肿情况，根据血钠复查结果和肺水肿改善情况调整剂量。③吸氧，由于血液稀释，使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换量，故应采用面罩加压给养，改善肺水肿及缺氧状态。④抗心衰，血容量增加引起心脏负荷过大，如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。⑤有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿。⑥抗感染，应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。6、术后排尿困难与尿潴留：原因较复杂。术后早期排尿困难的原因可能是血块堵塞、尿道黏膜水肿、逼尿肌无力、残余前列腺组织形成“活瓣”等，远期可能是尿道狭窄或膀胱颈挛缩。对于有尿潴留病史、残余尿较多、前列腺体积较小、合并糖尿病和神经系统疾病的患者，术前应行尿动力学检查评估膀胱逼尿肌功能。术中放置电切镜应轻柔，处理膀胱结石应注意保护尿道。如患者尿道偏细，慎用口径较粗的连续冲洗式镜鞘，避免尿道或尿道口长时间受压引起狭窄。拔管后排尿困难应除外血块堵塞，因尿道黏膜水肿导致者可继续留置尿管1～2周。远期出现排尿困难者应进行尿道造影、尿道镜和尿动力学检查，必要时行尿道扩张或再次手术。7、尿失禁：拔尿管后急迫性尿失禁发生率高，数天至数周内症状可逐渐缓解，并能恢复正常排尿。部分下尿路刺激症状较重者，如排尿通畅可遵医嘱给予口服托特罗定片等药物治疗。及少数合并压力性尿失禁的患者，需配合做盆底肌肉收缩、括约肌功能锻炼或电刺激等，以利于恢复正常排尿。真性尿失禁较少见。8、术后肿瘤复发：尽可能完全切除膀胱肿物，术后即刻行膀胱灌注化疗及术后规范膀胱灌注化疗。