外科学体液电解质酸碱平衡笔记

渗透压平衡正常值体液的渗透压：290~310mmol/LNa+：140~145mmol/LK+：3.5~4.5等渗性缺水（急性缺水/混合性缺水）病因(重点)（1）消化液的急性丧失：肠瘘、大量呕吐（2）体液丧失在感染区或软组织：腹腔感染、烧伤、肠梗阻临床表现⑴恶心、厌食、乏力、少尿等，不口渴。舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。⑵失液量达体重的5%血量不足病状：脉细、肢端湿冷、血压不稳定或下降。⑶失液量达体重的6-7%休克，常伴代酸。诊断：病史临床表现实验室检查i.血常规：血液浓缩：红细胞、血红蛋白、红细胞比容增加ii.尿常规：比重增高iii.血清离子：Na+、Cl-一般无明显变化iv.血气分析：判断酸/碱中毒治疗⑴原发病的治疗⑵平衡盐溶液和等渗盐水乳酸钠溶液(1.86%)和复方氯化钠溶液：1:2碳酸氢钠(1.25%)和等渗盐水：1:2单用盐水，大量输入后可导致血Cl—过高(3000（5%）；1500~2000ml)+2000ml+NaCl4.5g⑶防治低钾血症：尿量达40ml/h开始补低渗性缺水（慢性缺水/继发性缺水）病因⑴胃肠道消化液持续性丢失（反复呕吐、胃减压、慢性肠梗阻）⑵大创面的慢性渗液⑶应用排钠利尿利：氯噻酮、依他尼酸⑷等渗性缺水治疗时补充水分过多临床表现（1）不口渴（2）头晕、恶心、呕吐、软弱无力、视觉模糊、起立易晕倒（3）重者神志淡漠，腱反射减弱、肌痉挛性疼痛、昏迷（4）根据缺钠程度分三度轻：血钠135mmol/L，疲乏、头晕、手足麻木；尿Na+减少。中：血钠130mm0l/L，恶心、呕吐、血容量不足、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含钠和氯。重：血钠120mmol/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，木僵、昏迷，常休克。诊断病史临床表现实验室检查⑴尿比重1.010，Na+、Cl—明显减少⑵血Na135mmol/L⑶血液浓缩、血尿素氮↑治疗⑴原发病的治疗⑵输注含盐溶液或高渗盐水：先快后慢，分次完成需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值-血钠测得值]×kg×0.6（0.5女）当日补充1/2+生理需要量4.5g⑶重度缺钠，应先补足血容量，再高渗盐水：5%氯化钠200-300ml（速度100-150ml/h)(4)碱性药物的应用(5)注意补钾：尿量达40ml/h开始补高渗性缺水（原发性缺水）病因⑴水分摄入不够：食管癌、危重病人给水不足、高浓度肠内营养(2)水分丧失过多：大汗、烧伤、糖尿病临床表现分三度：轻缺水为体重的2%--4%，口渴中缺水为体重的4%--6%，极度口渴、乏力、尿少、尿比重增高。唇舌干燥、眼窝下陷、皮肤失去弹性。烦躁不安重缺水体重6%，燥狂，幻觉、谵妄、甚至昏迷诊断病史临床表现实验室检查(1)尿比重高(2)血液轻度浓缩(3)血钠150mmol/L治疗(1)病因治疗(2)补充液体5%葡萄糖或0.45%氯化钠补液量估算:丧失体重的1%，需补液400-500ml补水量(ml)=(血钠测得值-血钠正常值)×体重×4+生理需要量2000ml可分二日补给,随时调节补液量。静注5%G溶液或低渗0.45%盐溶液(3)适当补钠、补钾（4）纠正酸中毒低钾血症（血清钾低于3.5mmol/L）病因入少(1)长期进食不足(2)补液病人补钾不足出多(3)经肾丢失过多：利尿剂、肾小管性酸中毒、肾衰多尿期、糖皮质激素过多(4)肾外丢多:消化液：持续呕吐、胃减压、肠瘘分布异常(5)组织内转移：大量输注葡萄糖、碱中毒临床表现神经肌肉(1)肌无力：四肢-躯干-呼吸肌(2)软瘫、反射减退或消失消化系统(3)恶心、呕吐、肠麻痹心血管(4)心脏-传导阻滞和节律异常(5)ECG：T波低、平、倒置，ST段降低，QT间期延长，U波出现(6)代谢性碱中毒，反常性酸性尿诊断：病史、临床表现、血K3.5mmol/L、心电治疗(1)病因治疗(2)分次补钾，边治疗边观察，注意速度和浓度：常需3~5天的治疗每升液体不超过40mmol(3‰）速度20mmol/h高钾血症（血清钾浓度超过5.5mmol/L）病因(1)进钾太多：库血、注、食钾过多(2)肾排钾功能减退：肾衰、保钾药、盐皮质激素不足(3)细胞内钾移出：溶血、组织损伤、酸中毒临床表现——无特异性(1)神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力(2)心动过缓或心律不齐(3)心搏骤停，最危险(4)ECG：血清钾超过7mmol/LT波高尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期缩短诊断：病史、无法用原发病解释临床表现时、血K5.5mmol、心电辅助治疗(1)停止钾的进入(2)降低血清钾的浓度a、促使k+进入细胞内：NaHCO3、高糖+胰岛素（5：1）、钙剂b、消化道排钾：阳离子交换树脂c、血液净化(3)对抗心律失常：钙剂（4）透析疗法钙2.25-2.75mmol/L2.5镁0.70-1.10mmol/L磷0.96-1.62mmol/L酸碱平衡的三大基本要素正常值：pH7.35-7.45HCO3-22-27mmol/L代谢因素PaCO235-45mmHg呼吸因素阴离子间隙：血浆中未被检出的阴离子的量，如乳酸、磷酸、其他有机酸=Na+-（HCO3–+Cl–)代谢性酸中毒（酸性物质积聚或产生过多，HCO3–丢失过多）病因：碱性物质丢失过多（1）经粪便、消化液丢失：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘（2）经尿丢失：输尿管乙状结肠吻合术后、回肠代膀胱术后（3）碳酸酐酶抑制剂应用：泌H+减少，HCO3–重吸收减少酸性物质过多（1）休克、循环衰竭、组织缺血缺氧:乳酸酸中毒（2）糖尿病、长期不进食:酮体酸中毒（3）抽搐、心搏骤停（4）治疗需要：进酸过多：精氨酸肾功不全（1）肾小管功能障碍：泌H+减少，HCO3–重吸收减少临床表现：1、轻度可无明显症状2、重度（1）疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝、烦躁（2）呼吸深、快，呼吸肌收缩明显（3）呼出气带酮味（4）面潮红、心率快、血压低（酸性条件下血管扩张）（5）腱反射减弱或消失、神志不清、昏迷（6）心律不齐、急性肾功能不全（ARF）、休克——很难纠正诊断：（1）临床表现（2）血气分析——明确诊断pH、HCO3–降低（代偿期：HCO3–、BE（碱剩余）、PaCO2降低）CO2CP（CO2结合力25mmol/L)降低治疗：(1)病因治疗——首位轻度(HCO3–16-18mmol/L)可自行纠正（肺的代偿迅速）,不宜过早使用碱剂。(2)补液，碱剂治疗——HCO3–低于10mmol/L5%碳酸氢钠100ml含Na+和HCO3–各60mmolHCO3–需要量=(HCO3–正常值-测得值)×体重×0.41mmol/LHCO3–=5%NaHCO31.67ml计算值的半量在2-4小时内输入原则——边治疗边观察，逐步纠正酸中毒(3)及时补钙(4)防治低钾血症代谢性碱中毒病因（1）胃液丧失过多——外科病人最常见原因（2）碱性物质摄入过多：摄入、库血（3）缺钾：摄入不足/消化液丢失，反常性酸性尿（4）利尿剂的作用：抑制Na+和Cl–再吸收，回收的HCO3–增多，低氯性碱中毒٭等渗性缺水٭低渗性缺水٭高渗性缺水特点水=钠，钠正常渗透压正常钠失水，钠低低渗水钠，钠高高渗临床表现⑴少尿等，不口渴，舌、皮肤干燥⑵失液量达体重的5%，血量不足病状。⑶失液量达体重的6--7%，休克，常伴代酸。⑴不口渴⑵软弱无力、起立时容易晕倒⑶重者神志淡漠，腱反射减弱、肌痉挛性疼痛、昏迷。轻缺水为体重的2%--4%，口渴。中缺水为体重的4%--6%，极度口渴。尿少、尿比重增高。干燥、眼窝下陷、皮肤失去弹性。烦躁重6%，燥狂，幻觉、谵妄、甚至昏迷。临床处理⑴原发病的治疗⑵平衡盐溶液乳酸钠溶液⑶防治低钾血症⑴原发病的治疗⑵输注含盐溶液或高渗盐水⑶重度缺钠，应先补足血容量(4)注意补钾(1)病因治疗(2)补充液体5%葡萄糖或0.45%氯化钠(3)适当补钠、补钾