急性间质性肾炎

主讲内容：概述常见类型主要病因发病机制临床表现诊断治疗预后概述急性间质性肾炎是一组由多种病因导致短时间内发生肾间质炎症细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点的临床病理综合征。也是急性肾功能衰竭的重要原因之一。特征是肾功能急剧恶化，在GFR下降的同时常有肾小管功能不全。常见类型药物引起急性间质性肾炎感染所致变态反应性间质性肾炎系统疾病伴急性间质性肾炎特发性急性间质性肾炎主要病因在抗生素应用前，感染是导致急性间质性肾炎的常见原因。随着抗生素和多种合成、半合成药物的广泛应用。药物已经成为急性间质性肾炎的首位原因。常见药物感染系统性疾病特发性间质性肾炎无任何致病因素者称为特发性间质性肾炎发病机制细胞免疫和体液免疫均参与了急性间质性肾炎发病过程。免疫过程包括两条途径：抗原特异性途径非抗原特异性途径3类抗原参与了发病过程：肾小管基底膜成分（TBM）肾小管分泌的蛋白（TH蛋白）肾外抗原：药物和某些微生物肾外抗原大多数急性间质性肾炎是由肾外抗原导致的，这些抗原可以是药物或某些微生物。主要通过以下机制导致。作为半抗原与TBM结合，改变肾脏自身蛋白的免疫原性，触发机体免疫反应。肾外抗原与TBM具有类似的抗原性，引发对TBM成分的免疫反应。外来抗原直接种植于肾间质内或与TBM结合。免疫复合物在肾间质沉积。抗原特异性途径药物与TBM结合后，被抗原呈递细胞摄取或直接与MHC结合，递呈给TH细胞，并激活TH细胞。被激活的TH细胞通过以下方式发挥作用：产生细胞因子，直接作用于靶细胞。激活NK细胞或巨噬细胞促进B细胞分化为浆细胞，产生特异性抗体。促使效应性T细胞分化，介导迟发型过敏反应和细胞毒作用免疫发病机制抗原非抗原特异性途径肾脏组织浸润的巨噬细胞被激活后，通过释放多种酶降解基底膜，破坏基底膜完整性，影响肾小管再生。释放活性氧导致上皮细胞氧化损伤。感染病原体可直接侵入肾脏，参与间质反应的细胞由产生抗侵入病原体抗体的细胞和与吞噬有关的细胞组成。侵入肾脏的细菌释放内毒素或外毒素，直接损伤组织。继发于SLE在各种免疫复合物型疾病中，SLE最常见在TBMs和肾小管周围毛细血管壁有免疫复合物沉积（50％）。60％的患者有单核细胞引起的局灶性或弥漫性间质浸润，伴或不伴嗜中性细胞和浆细胞，肾小管有不同程度的损伤。弥漫增殖性较膜性或局灶增殖性狼疮肾炎常见肾小球外免疫沉积物，肾小管间质性肾炎也较为常见。发病机制代谢性原因严重的代谢失调，如高血钙、高尿酸血症和低血钾等可导致急性间质性肾炎。特发性急性间质性肾炎这类患者唯一共有的特征是有可逆的急性肾衰、肾间质水肿和单核细胞临床表现急性感染症状全身过敏表现继发性急性间质性肾炎表现特发性急性间质性肾炎表现肾功能损害常出现急性肾衰竭，伴或不伴少尿。急性感染的症状感染引起的急性间质性肾炎主要见于严重感染和有脓毒血症的患者。症状有发热、恶寒、腰痛、虚弱等，血中多形核白细胞增高。急性肾盂肾炎为其典型的表现。药物过敏的症状与体征过敏症状可先于肾衰1周前发生，也可同时发生。大多数患者有发热，红斑或斑丘疹样皮损，瘙痒。关节痛无特异性，较其他症状少见。偶有腰痛，可能与肾被膜紧张有关。1／3的患者有肉眼血尿。继发性急性间质性肾炎的表现表现以原发病为主，继发性急性间质性肾炎的表现无特异性。原发病伴有间质病变时肾功能损害多加重。SLE和肾移植患者在肾小球病变不明显时，间质病变突出时即可导致急性肾衰。急性尿酸性肾病表现有少尿、结晶尿和血尿。特发性急性间质性肾炎的表现除急性肾衰外其他临床表现无特异性，无发热和皮疹。多数预后较好，有的自然缓解，对皮质激素有的有效，有的无效。伴眼葡萄膜炎的特发性急性间质性肾炎的表现有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻，可在数月后出现眼部症状。诊断出现不明原因的急性肾功能衰竭时要考虑急性间质性肾炎的可能，下列情况有助于诊断，确诊需要肾脏病理。感染及近期用药史；临床表现实验室检查影像学检查病理学检查临床表现常有严重感染、药物过敏反应史。特发性间质性肾炎患者无明显感染史，也无系统性疾病及用药史。药物相关性者常伴发发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多三联征。多数患者表现为：持续性腰痛、两肋脊角压痛、肾区扣痛。部分患者表现进行性少尿。大多数血压正常实验室检查血常规：嗜酸性粒细胞增多。尿常规：蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿（嗜酸性粒细胞为主）、可有尿糖阳性、尿比重降低。24小时尿蛋白定量：多小于1g/d，很少超过2g/d。免疫五项：药物过敏者可有IgE升高。血沉增快，CRP升高。肾功能：BUN、Scr、UA、BMG、Cys升高。电解质：可出现酸中毒，低钾血症。肾损八项：NAG、GGT、U-BMG、Uα1-MG升高，Uosm降低。实验室检查影像学检查双肾B超：肾脏正常大小或体积增大，皮质回声增强。对诊断并非特异性。病理光镜：间质充血水肿，灶性或弥漫性炎性细胞浸润，肾小管可见上皮细胞变性、灶性坏死及再生，肾小球及肾血管正常或病变较轻。药物及感染相关性间质性肾炎以淋巴和浆细胞为主。还可见较多嗜酸粒细胞特发性间质性肾炎以单核细胞、淋巴细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞细菌直接感染时以中性粒细胞为主。病毒感染时以单核细胞为主。免疫荧光：多呈阴性，有时可见IgG、C3沿肾小管基膜呈线样或颗粒状沉积。电镜：肾小管基底膜不连续，部分增厚，基膜分层，非甾体抗炎药引起者，表现足细胞足突广泛融合。治疗一般治疗对症治疗特殊治疗一般治疗去除诱因控制感染：应尽早通过血培养，明确病原菌并及时消除致病病原菌。药物过敏引起者应立即停药。处理原发病是急性间质性肾炎的第一步。对症治疗保持容量平衡及时纠正酸碱平衡紊乱。纠正电解质紊乱。消肿利尿。加强营养支持感染患者积极抗感染治疗特殊治疗糖皮质激素细胞毒类药物促进肾小管上皮细胞再生的药物血液净化糖皮质激素特发性间质性肾炎和免疫疾病引起的继发性间质性肾炎疗效肯定。药物相关性间质性肾炎和感染相关性间质性肾炎，去除病因1周后肾功能恢复不理想的者可加用泼尼松。剂量：0.5～1mg/kg，4～6周内减量至停用，不宜时间过长。急性肾衰者，如常规治疗1～2周效果不佳，可慎用甲强龙冲击。细胞毒类药物急性间质性肾炎一般无需使用细胞毒类药物。糖皮质激素治疗无效，或肾功能进行性恶化，肾组织无或仅有轻度纤维化，可以考虑加用细胞毒类药物。常用：CTX1～2mg/（kg.d）治疗6周肾功能无改善则应停用。有报道激素治疗无效的患者，应用吗替麦考酚酯取得不错疗效。促进肾小管上皮细胞再生药物冬虫夏草刺激肾小管上皮细胞表皮生长因子表达稳定溶酶体膜，减少或延缓溶酶体破裂保护Na-K-ATP酶活性降低少尿发生率，缩短少尿期和急性肾衰病程促红细胞生成素近端肾小管上皮细胞表达EPO受体EPO可以减少肾小管上皮细胞凋亡，促进肾小管上皮细胞再生维持血管内皮完整性，促进血管形成。可作为急性肾衰竭的新型保护剂应用于临床。血液净化少尿型合并严重内环境紊乱者应尽早开始透析。非少尿型临床情况较稳定着，无需紧急透析。如肾功能恢复欠佳，应尽快开始透析。抗肾小管基底膜抗体阳性或自身免疫疾病引起的急性间质性肾炎，可应用血浆置换治疗。药物性或感染性AIN致ARF治疗流程停药或抗感染治疗支持和观察改善7~10天不改善或进展恶化继续观察典型过敏性AIN不典型AIN激素肾穿典型AIN激素肉芽肿性AIN激素/CTX抗TBM-AIN纤维化PE,激素,CTX保守中医辩证施治1、热毒积盛证候：头痛身热，或寒战高热，腰部疼痛，小便赤黄，咽干口燥。胸闷腹胀，或尿少、尿闭、口中尿臭，或关节痛。舌质红，苔黄燥、脉眩滑数。治法：清热解毒，凉血化瘀。口服方药：石膏（先煎）30克，知母10克，水牛角（先煎）30克，山栀子10克，黄芩10克，赤芍10克，玄参10克，丹皮10克，竹叶8克，猪苓30克，黄连8克，连翘12克，甘草5克。外敷方药：仙鹤方仙鹤草15g淡竹叶20g半枝莲20g益母草20g车前草20g白茅根20g灯芯草20g通草10g大黄炭10g血余炭10g伏龙肝10g晚蚕沙10g三七20g水蛭20g川贝20g鱼腥草20g中医辩证施治2、湿热下注型证候：小便黄赤，灼热或涩痛不利，腰痛腹痛，口干不欲饮，大便不爽，或伴发热恶寒，口苦呕恶，舌质微红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋。方药：车前草30克，萹蓄30克。瞿麦20克，通草6克，石韦15克，滑石20克，生地15克，黄柏10克，栀子10克，大黄10克，旱莲草30克。