压疮风险评估工作流程表

压疮风险评估工作流程新入科病人当班护士全面全面评估患者皮肤情况，并进行Braden评分Braden评分16分，全身皮肤完好Braden评分≤16分记录护理记录单定期再评估暂未发生压疮已发生压疮采取预防措施①更换体位：每2h翻身一次。②使用减压装置：使用各种减压垫和减压敷料，勿使用环型垫、灌水手套作为减压装置。③皮肤护理：保持皮肤干爽，床单平整清洁无遗留物；每日温水擦浴，根据病情还可喷保护膜、贴肛袋等。④营养支持：根据病情需要及时为病人补充营养。⑤班班交接皮肤情况，每日进行Braden评分。报告当班组长，并填写难免压疮报告单可疑深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水肿、硬结。处理：须在完成清创后才能准确分期，再按各期处理方法处理。报告护士长，并现场查验24h内报告护理部护理部现场查看、组织会诊并定期检查I期：骨隆突处皮肤压之不退色的局限红斑，但皮肤完整、局部疼痛、变硬。处理：除去危险因素、加强预防，避免继续发展。II期：表皮和真皮缺失；可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。处理：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破裂的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。III期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。处理：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。一般用生理盐水清洗伤口，若为溃疡较深、引流不畅者，可用3%的过氧化氢溶液冲洗，清创后用无菌辅料覆盖，定时更换敷料（7天），若有渗液应及时更换。IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有潜行和窦道。处理：同III期。不明确分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂和（或）痂皮覆盖。处理：只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正的深度和分期。