神经内科疾病临床和影像的恩怨-赵重波[1]

神经内科疾病临床和影像的“恩怨”复旦大学附属华山医院神经内科赵重波2012.3.10南通一张“影像”引发的反思影像学的发展改变了神经科胼胝体压部病变要凭影像诊断每个病例，你伤不起！神经内科临床医生和放射科医生的角色定位协作还是操控？令人堪忧的现状神经内科医生过于依赖影像学的诊断意见医疗环境专科复杂性主观惰性对影像局限性不了解糟糕的局面忽略病人的临床诉求、病史和体征影像学检查不区分是否责任病灶，依照影像学”阳性”的结果诊疗病人不知所措，无法进行诊断和鉴别诊断阳性阴性疾病本身不是静态的影像学是一门诊断科学，其内涵仍属于临床范畴神经外科公司内贼大脑脑瘤神经内科公司不明身份的贼大脑症状体征病情发展影像学等辅助检查诊断在不能获取病理或分子信息的情况下，只能通过推理，寻找合理的解释神经内科疾病诊断模式图神经内科医生是“推理”型医生影像诊断在不断发展随便找几个例子•神经系统变性病的影像学表现•环形强化的认识•视神经脊髓炎影像诊断的变迁•高血压脑病的影像学表现男性，66岁，ALS女性，32岁，家族性ALS男性，22岁，伴有痴呆的遗传性痉挛性截瘫女性，19岁，遗传性痉挛性截瘫亚急性联合变性女性，50岁，干燥综合征男性，40岁，脑脓肿XLP，慢性EB病毒感染丝孢菌感染性肉芽肿肾癌脑转移多发性硬化弓形体感染结核男性，62岁，高血压脑病女性，43岁，重症肾功能不全伴高血压JournalofNeuroradiology（2009）36：102-105Wingerchuk诊断标准19991.视神经炎2.急性脊髓炎3.除视神经和脊髓外无其他神经系统病变证据主要支持标准•头颅MRI阴性•脊髓病变节段3个椎体•脑脊液WBC50WBC/mm3Wingerchuk诊断标准2006必要条件1.视神经炎2.急性脊髓炎以下3个条件中满足2个以上•脊髓病变节段3个椎体•头颅MRI阴性或呈非典型MS改变•血清NMO抗体阳性NMO诊断有关影像诊断的变迁男性，46岁，进行性双下肢无力14天，近2天觉双上肢无力及小便费力，但尚能解出，自觉胸部有束紧感报告中规中矩，纯客观描述，但未带病因推测！诊断只能依据临床推理女性，52岁，阵发性头痛2月，双下肢乏力2周从影像先入为主，忽略临床病史，极易误诊！影像诊断女性，18岁，以突发行走不稳伴构音不清5天就诊，查体提示明显小脑性共济失调难道这名患者没病么？有病无像！影像学表现是一种另类“症候”双下肢无力一过性胼胝体压部病变ABCDEABCDE影像表现神经科临床表现影像A影像B影像C疾病A疾病B疾病C影像学和神经科临床的Midnights•M（metabolism）-营养、代谢•I（inflammation）-炎症•D（degeneration）-变性•N（neoplasm）-肿瘤•I（infection）-感染•G（gland）-内分泌•H（hereditary）-遗传•T（toxin/trauma）-中毒/外伤•S（stroke/system）-血管/系统聚焦几个“同像异病”•胼胝体压部病变•双侧丘脑对称病变•皮层“绸带征”•可逆性后部脑白质病变•对称弥漫脑白质病变•T1W基底节对称高信号•对称小脑中脚病变•脑内“满天星”样强化胼胝体压部病变男性，18岁，ADEM女性，52岁，桥脑外髓鞘溶解，也称为渗透压性脑病男性，40岁，低血糖脑病男性，32岁，车祸脑外伤男性，19岁，CMTX男性，24岁，酒精中毒男性，39岁，癫痫持续状态男性，11岁，流感病毒B感染男性，56岁，脑梗塞男性，54岁，甲硝唑脑病女性，4岁，EB病毒脑炎男性，27岁，桥本氏脑病•M（metabolism）-营养、代谢•I（inflammation）-炎症•D（degeneration）-变性•N（neoplasm）-肿瘤•I（infection）-感染•G（gland）-内分泌•H（hereditary）-遗传•T（toxin/trauma）-中毒/外伤•S（stroke）-血管皮层“绸带征”（皮质层状坏死）渗透压脑病低血糖脑病克雅氏病脑梗塞癫痫持续状态缺血缺氧性脑病Wernicke脑病上吊自杀缺血缺氧性脑病MBDMELAS女性，21岁，SLE继发恶性高血压，头痛伴视力减退和癫痫发作女性，50岁，肝移植后6月出现癫痫发作和意识不清可逆性后部脑白质病变Midnights多小脑回(PMG)BK病毒性脑炎吗啡过量缺氧性脑病先天性肌营养不良CO中毒迟发脑病SLE中枢神经系统病变异染性脑白质营养不良对称弥漫脑白质病变(Midnights)甲减性脑病化疗后脑病ADEM貌似对称脑白质病变的肺癌脑转移T1W基底节对称高信号肝性脑病MELAS核黄疸锰中毒小脑中脚病变(Midnights)女性，48岁，SCA6女性，60岁，低血糖脑病男性，38岁，ALD女性，34岁，Wilson病男性，57岁，脑梗塞转移癌细菌血运播散结核寄生虫真菌聚焦几个“同病异像”•急性播散性脑脊髓炎•视神经脊髓炎•多发性硬化•低血糖脑病•渗透压脑病•桥本氏脑病•肝豆状核变性•神经系统结节病•进行性多灶性白质脑病•中枢神经系统病毒感染•阿米巴脑膜脑炎•血管周围间隙扩大（VRS扩大）急性播散性脑脊髓炎弥漫性白质病变的ADEM视神经脊髓炎（NMO）多发性硬化低血糖脑病肝豆状核变性神经系统结节病进行性多灶性白质脑病西尼罗河病毒感染乙型脑炎单疱脑炎HIV相关单疱脑炎女性，73岁，以急性呕吐和嗜睡起病女性，14岁，癫痫伴意识障碍男性，10岁，头痛伴恶心呕吐2月半女性，19岁，头痛6月，呕吐1月，行走不稳15天男性，38岁，视力减退伴呕吐1周中枢神经系统阿米巴肉芽肿血管周围间隙扩大海洛因中毒性脑病男性，41岁，铅中毒男性，33岁，神经白塞氏病男，45岁，低血糖脑病女，27岁，SLE、APS女，36岁，神经结节病女，18岁，脂肪栓塞影像的变化，虽有一定规律，但表象没有极限！MRI影像诊断思路临床诊断思路症候病灶影像ABCDEABCDE病史＋病程演变＋实验室检查病变性质病变性质如何整合临床和影像？整合临床定性分析影像学分析最可能的疾病诊断症状学入手定位诊断影像学检查病史分析收缩圈全面整合辅助检查呈像分析收缩圈全面整合辅助检查定性诊断病理活检文献求证定性诊断中枢神经系统疾病诊断男性，35岁，直立位明显头痛1周，平卧明显缓解低颅压头痛硬脑膜强化，呈“奔驰”征慢性肥厚性硬脑膜炎，低颅压头痛低颅压头痛中年男性，既往有长期“庆大霉素”滴鼻史，余无殊。五年前渐出现双耳听力下降，伴行走不稳，进行性加重。体检：双侧神经性耳聋，肢体共济运动可，闭目难立检查：睁闭眼均不稳，行走不稳。听神经或耳蜗神经元、小脑、后索病变神经系统变性病此种影像没有见过查文献求证！中枢神经系统表面铁沉积症男性，26岁，头痛伴进行性左肢无力2年余，病情进行性加重淋巴细胞血管炎肿瘤、慢性炎症、特殊感染肿瘤、血管炎、特殊感染男性，64岁，症状性癫痫发作数月，伴进展性左肢无力血管内淋巴瘤肿瘤、炎症、特殊感染肿瘤、血管炎、特殊感染神经内科医生可以参考的2本影像杂志做CLEAR的神经内科医生•C-clinic，重视临床•L-learning，互相学习•E-experience,经验积累•A-autonomic，独立自主•R-renew，不断更新Thefunctionofaphysicianistocureafew,helpmany,andcomfortall.医生的作用是治愈少数人、帮助多数人和安慰所有人！谢谢大家！