4中枢神经系统---蒋雨平总结

少见脑血管病第一部分复旦大学附属华山医院神经科蒋雨平中枢神经系统性血管炎概念血管仅限于一个器官——孤立性血管炎血管炎累及多器官——系统性血管炎中枢神经系统性血管炎中有许多疾病，每一疾病有特异性的临床表现。相应的特异性血清学表现病理材料（皮肤、肌肉、周围神经、内脏、软脑膜/脑组织等活检病理是确诊疾病依据。CT、MR、DSA仅作参考，为非特异性表现仅显示梗死、出血、血管阻塞、扩张、动脉瘤等。中枢神经血管性病因和发病可以是感染性，非感染性两大组临床病程起病可以是急性或亚急性。少数为慢性。临床表现多样，呈脑血管病型、肿瘤型、脑炎型、脱髓鞘型，甚至类似变性病。中枢神经血管炎病因一.感染性病毒性——疱疹病毒类、HIV细菌性——结核、SBE等真菌性——毛霉菌、曲菌等寄生虫——恶性疟、血吸虫、旋毛虫等螺旋体——梅毒、螺钩螺旋体、Lyme病病因二.中枢神经系统孤立性血管炎三.原发性血管炎Takayasu病、巨细胞动脉炎、颞动脉炎、风湿性动脉炎、Buerger病、结节性多动脉炎、过敏性血管炎、Eales病、Susac综合征四.继发性血管炎淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤。Ehler-Danlos综合征、硬皮病、白塞病、炎性肠道五.也有按侵犯小血管、中小血管、大中小血管的分类中枢神经系统孤立性血管炎原因不明，可能与免疫损害相关广泛损害中枢神经系统（脑为主、脊髓）的小血管炎性病变。直径在20~300微米的中、小动脉。偶而累及1mm血管。主要损害动脉系统，很少累及静脉系统发病为1/2百万人病损部位，脑实质血管广泛损害，临床表现多样其中以脑深部、皮质下白质、后颅窝结构累及为主。单独损害脊髓少见。脑损害后数月累及脊髓。脑实质内罕见小肉芽肿中枢神经系统孤立性血管炎病理和诊断本病的确立诊断主要靠病理。脑活检应有脑膜和脑组织两部分通常累及软脑膜小A和V、脑穿支小A。广泛或局灶血管壁中淋巴细胞、单核细胞、多形核巨细胞、成纤维细胞或少许浆细胞构成的浸润灶。临床表现成人发病，儿童罕见数天或数周内急性或亚急性病程占84%。数月内慢性病程者占16%。中枢神经系统弥漫性损害占40%。局灶性损害占40%，多发性病损占20%。中枢神经系统孤立性血管炎临床表现分为10个类型。1.颅内出血型：血肿直径2~5cm，以单个病灶为主，分布在脑部各叶（额、顶、枕颞）、岛叶、脑桥等处，但此种病人没有动脉硬化性、高血压性等脑出血的危险因素。年龄较轻。CSF中常见少量红细胞和白细胞。2.TIA/脑缺血梗死型急性起病的TIA/脑缺血梗死的临床表现。有失语/偏瘫/偏身感觉障碍/基底动脉供血不足等症状CT/MR早期TIA时无异常，脑梗死时有梗死灶，边缘轻微水肿带。脑脊液有数拾个白细胞×106/L，以淋巴细胞为主。不治疗病情可缓慢发展成“血管性痴呆”。通常以CT表现误认为“脑炎”。3.脑瘤型病情缓慢加重，数月内达高峰。如进行性数月内偏瘫，日益加重。CT示单个/多个病灶，可被强化，脑室受压，推移病灶周围有水肿。CSF压力增高，有少许白细胞。此时病理活检十分重要。4.多发性硬化型急性或亚急性起病，有偏瘫、偏盲或偏身感觉障碍，共济失调等。CT/MR脑部呈片部白质损害。可自行缓解或用激素治疗后缓解或减轻。半年后，数月后再发。病情加重抽搐、偏瘫、视力障碍等。CT/MR示脑片状白质异常信号增多、扩大。CSF蛋白增多，细胞（淋巴细胞略多），偶有寡克隆带。5.亚急性或慢性进展性脑炎型发热、头痛起病。有癫痫，症状增多，可有偏瘫、颅神经损害（外展）。数月后甚至失语、四肢瘫、延髓麻痹。CT/MR示脑深部、脑白质、脑干有异常多病灶的的信号。CSF仅有蛋白质增多。十分类似皮质纹状体脊髓变性（CJD）。脑膜活检“软脑膜小血管”“巨细胞”动脉炎。有些患者发热、头痛、脑实质损害、颈有阻力。数月份病程时好时坏。CSF压力高水平，细胞数拾余~数拾只×106/L，以淋巴细胞为主，糖和氧化物正常低水平。CT/MR示白质或脑白质交界处有异常信号的病灶。抗痨、抗真菌治疗无效。通常活检后常规免疫治疗可好转6.慢性脑膜炎型数月来头痛，伴恶心，持续驰张热型，颈有阻力，视力减退，记忆力减退。眼底视盘可水肿。CSF细胞10~100×106/L，以单核细胞为主，糖可降低，蛋白增高。抗痨、抗真菌治疗无效。7.多系统变性数月或半年以上的缓慢加重的疾病，精神症状、帕金森样表现，共济失调、四肢腱反射亢进、肌束颤动。CT/MR有脑萎缩或“腔梗”，CSF蛋白增高，细胞数正常。一年内死亡。8.迅速进展性痴呆在数周或3月内认知功能迅速恶化明显痴呆。脑脊液可正常或有数拾白细胞×106/L，蛋白增高。9.急性或亚急性脊髓病急性或亚急性截瘫/四肢瘫或多个脊髓段损害的脊髓病.MR示脊髓内肿瘤样表现或正常.CSF细胞数增高，以淋巴细胞为主,蛋白增多。诊断标准Moore(1989)诊断标准:头痛和多种类型的临床表现持续6个月左右.DSA示节段性小动脉狭窄除外感染性和非感染的血管炎脑/或脑膜活检示血管炎性损害，并除外继发性血管炎。血沉、C-反应蛋白可增高。但其它血免疫生化等检查无异常。治疗激素合并环磷酰胺为首选治疗。病重时可加用IgG。疗程一年。Schmidley(2000)报道按上述治疗17例，16例存活，1例死亡。无治疗或不规则治疗34例，30例死亡，4例存活。原发性中枢神经系统血管炎病的肿瘤型男，58岁。右利手。主诉：右侧肢体无力伴语言不流畅约3周余。2011年11月末右侧肢体无力，逐渐加重，语言不利畅，逐渐加重，3周余右手握拳，抬臂困难，行走时下肢拖行。语言时答非所问。出现头痛和恶心。查体：神清，混合性失语，伸舌困难，余颅神经均无异常，右侧肢体肌力3级，肌张力增高，腱反射明显亢进，Babinski征阳性。左侧肢体无异常。脑脊液检查：细胞数0×106/L，蛋白、糖正常范围。脑CT和MR见图示。各种血清免疫指标、血沉均无异常。注：A为CT示左侧颞、顶、枕叶片状异常信号；B、C为头颅MRIT2和FLARE示高低混杂信号，边界不清，周围脑组织有明显水肿征象；D为头颅MRI增强后病灶呈明显不均匀强化头颅CT及MRI注：A和B为动脉血管周围淋巴套，间质内大量液化(苏木精-伊红染色，200)；C为静脉壁空泡化管腔闭塞(苏木精-伊红染色，400)；D为血管周围大量CD3标记阳性淋巴细胞(200)；E为血管周围部分CD4标记阳性淋巴细胞(200)；F为血管周围部分CD79a标记阳性细胞(200)脑组织病理(左颞)中枢神经系统血管炎多发性硬化型女性，42岁，右利手。主诉：上肢麻木无力2月，伴词不清20天。现病史：2月余前（2012年3月）右小肢麻木和无力，2天后手指和手背麻木。以后数周逐渐时轻时重的，右上肢无力，最终持物困难，挟菜等困难。以后是右侧逐渐右侧上半身麻，皮肤增厚感。病程中发作性右上肢抽搐，持续4~5分钟，意识清，自行缓解。查体：神清，对答佳。伸舌偏右，右侧鼻唇沟浅，构音含糊，双侧咽反射亢进，余颅神神经无异常。右侧肢体肌力3级，肌张力增加，腱反射明显增高，右侧Hoffman征阳性，Babinski征阳性。右侧偏身痛温觉减退，深感觉存在。右手轮替动作差。左侧肢体肌力5级，无异常体症。CSF中细胞5×106/L，糖和氧化物正常。血沉、血中多种免疫抗体无异常。用甲基强的松龙和环磷酰胺治疗一月后右侧肌力恢复正常而出院。但2012年5月中旬，又感右侧肌力减退，构音不清，而再次入院。脑活检证实为中枢神经系统血管炎。脑MR和病理镜见如图。头颅MRI注：右枕叶、左侧额叶及两侧顶叶多发病灶，T1(A)、T2(B）及FLAIR(C）均呈高低混杂信号，周围脑组织有水肿，增强(D)后有不均匀强化。部分病灶在DWI(E)和ADC(F)上呈高信号注：A为小动脉周围淋巴套，管腔变窄(苏木精-伊红染色，400)；B为小静脉内纤维素渗出，管壁空泡化(苏木精-伊红染色，200)；C为血管周围部分CD8标记阳性淋巴细胞(100)；D为血管周围部分CD20标记阳性淋巴细胞(100)；E为血管周围部分LCA标记阳性淋巴细胞(200)；F为脑实质及血管周围KP1标记阳性细胞(200)脑组织病理(右枕)