碳酸镧治疗经验分享(WHL)

碳酸镧治疗病例分享王会玲上海四五五医院肾脏科现病史女性，63岁肾结石36年，肾梗阻性肾病4年，CAPD3年余2013年9月开始腹膜透析尿量500ml/d体格检查身高155cm体重56kgBP140/80mmHg，慢性病容，贫血貌，两肺呼吸音清，HR96bpm，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，四肢活动可，双下肢轻度浮肿1.5%腹膜透析液2L，1/日，2.5%，2L,，3/d实验室检查•2015-4：Ca2.84mm0l/L,P2.03mmol/L,PTH1.58pmol/L•B超：二尖瓣及主动脉瓣环钙化伴轻度反流，主动脉瓣钙化，腹部脾内钙化点•诊断：高钙、高磷血症•处理：•低钙透析：1.25%低钙透析液2L,1/d;2.5%低钙透析液2L,3/d•降磷：碳酸镧500mg3/d（饭中嚼服）随访:•2016-1:Ca2.16mmol/L,P2.96mmol/L,PTH13.84•诊断：高磷血症•处理：•碳酸镧750mg，3/d（饭中嚼服）随访:•2016-8:Ca2.31mm0l/L,P1.58mmol/L,PTH2.70•处理：•维持剂量碳酸镧250mg，3/d（饭中嚼服）•血磷•血钙•PTH•活性维生素D•血管钙化•软组织钙化•骨组织学异常–转换–矿化–容量•骨骼线性生长或骨强度的异常MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.KDIGO®Overviewslidepresentationat:定义慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常的临床综合征，可表现为：•钙、磷、PTH或维生素D代谢异常•骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常•血管或其它软组织钙化8KDIGOK/DOQI3-5期2.5–4.5mg/dL(2C)(正常范围)3-4期2.7-4.6mg/dL(0.87–1.49mmol/L)(O)5D期2.5–4.5mg/dL(正常范围）(2C)5期和5D3.5–5.5mg/dL(1.13-1.78mmol/L)(E)•CKD3-5期的患者中，推荐维持血清磷水平于正常水平（2C）。•CKD5D期患者中将升高的血清磷水平降低至正常范围（2C）•对透析患者的推荐目标低于其前K/DOQI指南的推荐1.KDIGOCKD-MBDWorkGroup.KidneyIntSuppl2009;(113):S1-1302.NKF.AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-201KDIGO推荐高磷血症的治疗目标临床上常用的三种治疗策略包括：高磷血症的治疗策略–减少食物中摄入磷（Diet）–透析清除体内剩余的磷(Dialysis)–磷结合剂治疗（Drug），包括含钙类和非含钙类磷结合剂1.BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.•HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.1.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.低iPTH发生的主要原因钙和活性维生素D是PTH合成和分泌的重要调节因子，当血钙和活性维生素D浓度升高时抑制PTH分泌，反之则刺激PTH分泌1。缺少监测可能是含钙磷结合剂和活性维生素D治疗过度的重要原因1.KomabaH,etal.ClinExpNephrol(2011);15:797-8092.TsuchihashiK,etal.Nephron2000;84:13-203.JAssocPhysiciansIndia.2012;60:102-5含钙磷结合剂和活性维生素D的过度使用持续低iPTH易导致玻璃骨、石头心中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断和治疗指南骨转运低下高钙血症无动力骨病心血管死亡骨折血管钙化iPTH持续偏低玻璃骨石头心低iPTH增加低转化骨病发生率BarretoFC,etal.KidneyInt.2008Mar;73(6):771-7入组101例5期肾病患者，在基线和随访1年时分别进行骨活检，并测量血iPTH水平。验证iPTH对骨病类型的预测作用2914151205625010203040患者数＜150pg/ml(n=35)150-300pg/ml(n=22)＞300pg/ml(n=40)低转化骨病骨转化正常高转化骨病低iPTH显著增加血管钙化进展ClinExpNephrol(2012)16:433–441入组94例血透患者，根据iPTH变化模式分为三组：随访期间iPTH始终150pg/ml者为第一组；iPTH在150pg/ml上下波动者为第二组；iPTH始终在150-300之间者为第三组，平均随访46.9个月，旨在评估iPTH和血管钙化之间的关系。#钙化进展/年：(随访钙化评分-基线钙化评分)/随访时间iPTH平均值钙化进展/年#(%)1069.8135.8208.9*P0.05vs组二和组三第一组第二组第三组05*低iPTH显著增加心血管死亡CORES研究是一项队列研究，共入组16,173例血透患者，平均随访时间为1.65年。评估透析患者血钙、血磷和PTH与全因死亡和心血管死亡的相关性。TheCORESStudy.NephrolDialTransplant.2011;26(6):1938-47*****3.02.52.01.51.00.50.0相对风险心血管死亡5050-150150-300300-500500-800800血PTH(pg/ml)参考组*P0.05vs参考组高磷伴低iPTH时的治疗策略降低钙负荷中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013加强监测，减少低iPTH发生1.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)3.中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013CKD分期K/DOQI1KDIGO2中国指南3iPTHCaP5期5期5期每3个月1次每月1次每月1次每3-6个月1次每1-3个月1次每1-3个月1次每3-6个月1次每1-3个月1次每1-3个月1次*CKD5期含CKD5D期限制含钙磷结合剂使用KDIGOCKD-MBDWorkgroup.KidneyIntSuppl.2009;(113):S1-130.CKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂：减少或停止使用导致iPTH降低药物指南建议：如果iPTH降低至正常值上限的2倍以下(150pg/ml)建议减少或停止：骨化三醇维生素D类似物和/或拟钙剂1.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)2.中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013低PTH患者应转换用碳酸镧27例iPTH≤150pg/ml的血透患者，血磷≤6mg/dl者，碳酸钙替换为碳酸镧治疗；血磷6.0mg/dl者，碳酸钙加用碳酸镧治疗，共24周，评估碳酸镧在低iPTH患者中重建骨转换的作用InabaM,etal.JRenNutr.2015;25(2):242-6可使血磷显著下降，钙负荷显著下降低PTH患者应用碳酸镧：改善甲状旁腺功能，iPTH水平显著升高InabaM,etal.JRenNutr.2015;25(2):242-627例iPTH≤150pg/ml的血透患者，血磷≤6mg/dl者，碳酸钙替换为碳酸镧治疗；血磷6.0mg/dl者，碳酸钙加用碳酸镧治疗，共24周，评估碳酸镧在低iPTH患者中重建骨转换的作用*P＜0.001vs.治疗前*P＜0.001vs.治疗前碳酸镧的用药说明随餐或餐后立刻(吃几口饭最好)嚼碎(越碎越好)勿空腹(减少肠胃不适)不用额外配服开水/可磨粉血磷水平（mmol/L）碳酸镧剂量1.78～2.42250mg，tid2.42～2.91500mg，tid＞2.91750mg，tid起效剂量：750mg/日≤3000mg/日，少数可达3750mg/日定期监测血磷最常见的为胃肠道反应-恶心、呕吐、腹泻和便秘控制高磷血症是CKD-MBD治疗的关键，单纯低磷饮食或进行常规透析无法维持血磷平衡者，需选用磷结合剂高磷伴低iPTH，显著增加患者骨折、心血管死亡发生风险低iPTH时治疗策略：加强监测、减少或停用可降低iPTH药物、降低钙负荷碳酸镧强效降磷的同时，且具有修复甲状旁腺功能，改善骨转化，显著降低冠脉钙化评分，逆转血管钙化结语谢谢聆听！