成人肺炎支原体肺炎诊治

成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识解析共识制定的背景和目的•由于近年来发现我国肺炎支原体在体外对大环内酯类抗生素的耐药率明显高于其它国家•因此，中华医学会呼吸病学分会感染学组制定了成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识，以提高警惕，指导临床医生合理用药我国“成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识”发布•“非典型肺炎”的主要病原体•肺炎支原体•嗜肺军团菌•肺炎衣原体•立克次体肺炎支原体肺炎概述•肺炎支原体直至20世纪60年代才被确认为支原体属的一个种•肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部炎症•β-内酰胺抗生素和磺胺类药物天然耐药共识内容•肺炎支原体在CAP中的地位•肺炎支原体肺炎的诊断•肺炎支原体肺炎的治疗我国肺炎支原体肺炎发病率高•一项专门针对亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查结果显示：•我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例远高于亚洲地区12.222.326.70102030发病率(%)亚洲地区上海北京肺炎支原体成为我国CAP的首位致病原刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.•肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌是CAP主要的致病菌9.2%6.6%10.3%20.7%0%10%20%30%40%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体检出率%32.827.813.513.305101520253035≤30岁31－50岁51－70岁≥71岁肺炎支原体肺炎感染率与年龄分布相关肺炎支原体感染以≤5O岁和无基础疾病患者多见百分率％•2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数据库CAP患者数据•Louisville大学感染性疾病数据库•1996-2004年，4337例•CAPO（社区获得性肺炎组织）•2001-2006年，2878例•对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93CAP初始治疗是应覆盖非典型病原体未覆盖非典型病原体，将显著增加患者住院时间及死亡率3.26.13.77.1012345678时间(天)住院时间获得临床稳定用时间P0.001P0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间7.0%3.8%11.1%6.4%0%2%4%6%8%10%12%百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P0.01P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆盖未覆盖各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体IDSA日本法国重视程度越发重视越发重视重视推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖既往指南推荐意见可覆盖或不覆盖非典型病原体单独区分非典型病原体所致感染最新指南推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖共识内容•肺炎支原体在CAP中的地位•肺炎支原体肺炎的诊断•临床表现•影像学表现•病原学诊断•肺炎支原体肺炎的治疗临床表现及实验室检查•潜伏期1-3周•起病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏起病•部分患者可以突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、恶心等全身中毒症状•呼吸道症状以干咳最突出，常持续4周以上，多伴有显著咽痛，偶有胸痛、痰中带血；•呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见•阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见•外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些患者可升高病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影肺部阳性体征少而影像表现明显是支原体肺炎的一个重要特点与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多一些，且吸收较慢肺部影像学表现病原学诊断：肺炎支原体的生物学特性•支原体是细胞外生存的最小微生物，0.3～0.5µm•外层为细胞膜，含胆固醇；无细胞壁，故呈纺锤形、球形或颗粒状等多形态•主要以分裂方式繁殖，1～6h分裂一代病原学诊断•血清特异性抗体检测•传统检测方法：PA试验，CF试验。无法区分IgG和IgM•EIA或IFA：可以分别检测特异性IgG和IgM•诊断“金标准”：急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高，均可确诊肺炎支原体感染•血清冷凝集试验：不再做为肺炎支原体感染的诊断参考•快速培养鉴定法•基于核酸技术的肺炎支原体检测方法共识内容•肺炎支原体在CAP中的地位•肺炎支原体肺炎的诊断•肺炎支原体肺炎的治疗•治疗肺炎支原体肺炎常用抗菌药物：•大环内酯类•氟喹诺酮类•四环素类•抗感染治疗的疗程通常需要10-14天，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右•不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征•既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原体敏感性高，无耐药菌株产生；因此，临床考虑非典型病原体感染时，多选择大环内酯类治疗•但随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进，国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯高度耐药的肺炎支原体肺炎支原体的耐药性39.830.69092020406080100肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重•我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%德国法国日本上海北京DiagnMicrobInfectDis，2010(inpress)//AAC2009;53:2158–2159//AAC2008;52:348–350ClinMicrobiolInfect.2009Sep17.[Epubaheadofprint]//JClinMicrobiol.2007;45:3534–3539肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达69%•356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体：•CAP患者肺炎支原体的分离率显著高于急性上呼吸道感染患者•69%(46株)肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值≥32μg/mL)29.32.8010203063/2154/141检出率(%)CAP患者急性上呼吸道感染患者ClinInfectDis2010;51:189–194大环内酯耐药对肺炎支原体肺炎临床疗效的影响•日本的两项临床研究结果•与敏感菌株导致的肺炎支原体肺炎相比，大环内酯抗生素耐药菌株导致的肺炎在单独接受大环内酯抗生素治疗时，退热时间显著延迟•北京朝阳医院（曹彬等）的调查结果•在10例起始接受大环内酯类抗生素治疗的肺炎支原体肺炎患者中，9例大环内酯类耐药菌株感染者退热时间均超过了72小时，而且无一例外更换了抗生素AntimicrobAgentsChemother.2006;50:709–712AntimicrobAgentsChemother2008;52:348–350ClinInfectDis2010;51:189–194抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较•所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率抗菌药物MIC(μg/mL)突变株(A2063G)41株突变株(A2064G)4株突变株(A2063T)1株红霉素128-25625632克拉霉素64-25625616阿奇霉素2-324-80.064环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四环素0.032-0.50.125-0.250.25米诺环素0.016-0.50.064-0.1250.25BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000•肺炎支原体对大环内酯类耐药与23SrRNA突变密切相关•耐药机制主要包括：A2063G、A2064G、A2063T突变；其中A2063G、A2064G突变与高水平大环内酯耐药相关，占89%•全新的突变—A2063T与红霉素中等耐药相关肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制411401020304050突变菌株数A2063GA2064GA2063TBinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000•大环内酯类耐药(红霉素)肺炎支原体感染患者的发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者初始使用抗菌药物后发热时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(2-5)(1.75-4)P=0.043大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000•大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间抗菌药物使用时间(天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(7-12)(6-11)P=0.032大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药物使用时间BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000•大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体感染使患者治疗费用增加$19.1患者的治疗费用($)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大环内酯类耐药肺炎支原体增加患者治疗费用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000–000初始大环内酯类治疗的10例肺支感染患者多数需要换药10例初始使用大环内酯类治疗患者，9例红霉素耐药者7例72h、2例48h后体温不退，需要换药，换药后12～48h热退；1例敏感者热退S•对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能——建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素•与大环内酯类抗生素日益严峻的耐药形势相比，氟喹诺酮类药物和四环素类抗生素仍然对肺炎支原体保持了很好的体外抗菌活性•在国内外现有的临床研究中尚未发现对这两类抗菌药物耐药的肺炎支原体菌株氟喹诺酮类药物特点比较氟喹诺酮类抗菌药物特点莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择诺氟沙星和依诺沙星对肺炎支原体的抗菌活性较差，不宜做为肺炎支原体肺炎的常规治疗药物环丙沙星虽然对肺炎支原体也有较好的抗菌活性，但考虑到部分支原体肺炎可能合并肺炎链球菌感染，且其肺组织穿透性和吞噬细胞内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比也没有优势，因此，不推荐常规用于肺炎支原体肺炎的治疗•莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择小结•肺炎支原体作为CAP首位致病原，初始经验治疗应该覆盖•肺炎支原体耐药严重，对临床治疗带来挑战•大环内酯类耐药肺炎支原体感染初始治疗无效患者，喹诺酮类是首选的替换抗菌药物•呼吸喹诺酮是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择