健康体检表样表

健康体检表姓名：姚志涛编号□□□-□□□□□体检日期2014年08月12日责任医生郁正娟内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他选填一年内连续、经常、多次出现的症状□/□/□/□/□/□/2/3/10/20一般状况体温36.7℃脉率72次/分钟呼吸频率18次/分钟血压左侧/mmHg右侧160/100mmHg身高171cm体重80kg腰围82cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）1老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼4每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/1吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟2日吸烟量平均15支开始吸烟年龄20岁戒烟年龄60岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天2日饮酒量平均2两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：50岁2开始饮酒年龄18岁近一年内是否曾醉酒1是2否1饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/2/4职业病危害因素接触史（以职业病证明文件为准）1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有1□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生111视力左眼1.0右眼1.0（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见1运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他1巩膜1正常2黄染3充血4其他1淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他1肺桶状胸：1否2是1呼吸音：1正常2异常1罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他1心脏心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有11腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有11111下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称1足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失2肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*血常规*血红蛋白___140__g/L白细胞___4.3__×109/L血小板___157__×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜血___—____其他____________________________________空腹血糖*_____4.8___mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常1未查填正常辅助检查尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶24U/L血清谷草转氨酶16U/L白蛋白g/L总胆红素16.5μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐102μmol/L血尿素氮7.5mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇4.0mmol/L甘油三酯0.7mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*甲胎蛋白（-）中医体质辨识*平和质1是2基本是1气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/1肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/1心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/1血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/1眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/1神经系统疾病1未发现2有1其他系统疾病1未发现2有1住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号2014-01-01/2014-01-07急性阑尾炎启东市人民医院家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况（）药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1卡托普利片一日三次12.5mg1年12尼群地平片一日二次10mg6个月1西药填写化学名（通用名）；中成药填全称；中药不要填。胰岛素用法：皮下注射，一日三次，饭前不可写一片、一粒指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月、天(最多1年)本表的慢性病指：高血压、糖尿病、冠心病、重性精神病、脑卒中。非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1血压偏高、血糖偏高、血脂偏高异常2甲胎蛋白阳性异常3血常规异常、尿常规异常、心电图异常异常4肝功能异常、肾功能异常健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/1/2确诊慢性病（高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中）必须选纳入慢性病患者健康管理，所有体检人员均可建议复查。危险因素控制：□/□/2/3/4/51戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标75）6建议接种疫苗7其他指最近1年内的住院治疗情况对长期服药的慢性病患者，了解其最近一年内的主要用药情况老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助0评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助0评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助0评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助0评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助0评分01510总评分0