医疗质量管理制度汇编2018版定稿(新)

XXX市中医医院医疗质量管理制度2018年版目录医疗质量管理制度.............................................5医疗质量管理方案.............................................6医疗质量管理和持续改进方案..................................9医疗安全（不良）事件报告制度.................................13首诉负责制度医疗事故防范预案.............................................16医疗风险防范、控制制度及工作流程............................18医疗纠纷投诉处理制度及流程病历书写制度.................................................24住院病历环节质量与时限基本要求...............................25医疗十八项核心制度医疗核心制度.................................................27一、首诊负责制度.............................................27二、三级医师查房制度.........................................27三、疑难病例讨论制度.........................................28四、会诊制度.................................................28五、危重患者抢救制度.........................................28六、手术分级管理制度.........................................29七、术前讨论制度.............................................30八、死亡病例讨论制度.........................................31九、查对制度.................................................31十、医生交接班制度...........................................32十一、新技术准入制度.........................................33十二、病历管理制度...........................................33十三、分级护理制度...........................................34十四、临床用血管理制度.......................................35十五、转院转科制度...........................................35十六、医患沟通制度...........................................35医嘱制度与执行流程...........................................37紧急情况下口头医嘱制度与执行流程.............................38模糊医嘱的澄清制度与流程.....................................39处方制度.....................................................39XXX市中医医院执业医师管理制度...............................40患者病情评估操作规范与流程患者病情评估管理制度.........................................41抗菌药物使用管理制度.........................................42病历书写质量控制制度XXX市中医医院住院病历质量评分标准...........................45“危急值”报告制度...........................................48人员紧急替代制度.............................................53医师外出会诊管理制度与流程...................................55XXX市中医医院急诊绿色通道管理制度与流程.....................56XXX市中医医院急诊分级分区救治管理制度.......................58XXX市中医医院院前急救和急诊科交接制度.......................59XXX市中医医院急诊科与手术室、重症医学科、病房转接制度与流程....60急诊留观患者管理制度.........................................61急诊科收入院制度.............................................62急诊科病人入院制度...........................................62急诊预检分诊制度.............................................63急诊会诊制度急诊抢救会诊制度预检、分诊制度XXX市中医医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程.........63XXX市中医医院双向转诊制度...................................66分级诊疗制度门诊多学科联合诊疗制度.......................................67出院患者随访及复诊预约制度...................................67住院时间超过30天患者管理制度................................68医疗服务和药品价格公示制度参保患者知情同意制度住院告知制度患者知情同意告知制度.........................................72XXX市中医医院保护病人隐私制度与措施.........................27尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度...............................73实验性临床医疗管理制度.......................................74出院患者健康教育制度.........................................75临床路径工作管理制度住院病人特殊帮扶制度XXX市中医医院关于“患者参与医疗安全”的规定.................76XXX市中医医院县外转诊及备案管理制度.........................76XXX市中医医院中医三级查房制度...............................77中医与西医临床科室的会诊、转诊制度...........................77麻醉效果评定的规范与流程.....................................78麻醉科术前讨论制度...........................................79XXX市中医医院麻醉前病情评估制度.............................80XXX市中医医院麻醉医师资格分级授权管理制度...................82XXX市中医医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序.............85围手术期管理制度.............................................87急诊手术管理制度及工作流程...................................89XXX市中医医院手术部位标识制度与流程.........................91非计划再次手术上报制度与流程.................................92手术知情同意制度.............................................95手术标本管理制度术后患者管理制度与处理工作流程...............................96重大手术报告审批制度.........................................98医疗技术管理制度手术医师资格分级授权管理制度医师手术资格准入与授权管理制度手术医师定期能力评价与再授权制度.............................99手术安全核查与手术风险评估制度..............................102手术报告审批制度............................................104手术确认制度与工作流程......................................104危重孕产妇抢救、转诊、管理及妊娠风险评估制度医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8、加强基础质量、环节质量和终