肩关节周围炎的康复治疗

肩关节周围炎一、概述二、临床特点三、康复评定四、康复治疗概述—肩复合体概述—肩关节概述—肩关节概述—肩关节概述—肩部肌肉m.deltoideus=deltoidmuscle三角肌m.Pectoralismajor=pectoralmajormuscle胸大肌概述—肩部肌肉m.Levatorscapulae(1)肩胛提肌m.Rhomboideus(2+3)=rhomboidmuscle菱形肌m.Latissimusdorsi=latdorsimuscle背阔肌概述—肩部肌肉m.serratusant.(1-3)=anteriorserratusmuscle前锯肌m.pectoralisminor(2)=minorpectoralmuscle胸小肌概述—肩部肌肉m.subscapularis=subscapularmuscle肩胛下肌m.trapezius=trapeziusmuscle斜方肌概述—肩部肌肉m.teresminor(3)=teresminormuscle小圆肌m.supraspinatus(1)=supraspinatusmuscle冈上肌m.infraspinatus(2)=infraspinatusmuscle冈下肌RotatoryCuff肩袖概述—肩部韧带SupraspinatusTendon冈上肌腱LongbicepTendon二头肌长头腱InfraspinatusTendon冈下肌腱TeresMinorTendon胸小肌腱概述—功能解剖Abduction:scapulaglideslateralandanterior外展：肩胛骨向侧前运动Involvedmuscle:m.serratusanterior相关肌肉：前锯肌概述—功能解剖Adduction:scapulaapproachesthespine内收：肩胛骨向脊柱方向运动Involvedmuscles:m.trapeziusm.rhomboideus相关肌肉：斜方肌，菱形肌概述—功能解剖ExternalRotation:scapulaswingslateral,likeabell外旋：肩胛骨侧摆，像钟摆一样Involvedmuscles:m.serratusanteriorm.trapezius,parsdescendensm.trapezius,parsascendens相关肌肉：前锯肌，斜方肌上部和下部概述—功能解剖InternalRotation:scapulaswingsmedial,likeabell内旋：肩胛骨侧摆，像钟摆一样Involvedmuscles:m.serratusanteriorm.trapezius,parsdescendensm.trapezius,parsascendens相关肌肉：前锯肌，斜方肌上部和下部概述—功能解剖Liftingtheshoulder:scapulashiftsforward,asiftotoptheshoulder耸肩：肩胛骨前移，到肩的最高处Involvedmuscles:m.trapezius,parsdescendensm.rhomboideusm.levatorscapulaeandabit:m.subclavius(notinthepicture)相关肌肉：斜方肌上部，菱形肌，肩胛提肌，小部分：锁骨下肌（不在图中）概述—功能解剖Sinkingtheshoulder:scapulashiftstowardsthethorax沉肩：肩胛骨向胸廓方向移动Involvedmuscles:m.trapezius,parsasscendensm.serratusanteriorandabit:m.pect.min.(notinthepicture)相关肌肉：斜方肌下部，前锯肌小部分：胸小肌（不在图中）概述—功能解剖0º-40to60ºAbduction:0-40到60度外展Mainly主要:m.Supraspinatus冈上肌40to60º-fullAbduction:40-60度外展Mainly主要：m.Deltoideus三角肌ER-Adaption外旋:m.Supraspinatus冈上肌概述—定义肩关节周围炎（frozenshoulder）简称肩周炎，俗称漏肩风、肩凝症、冻结肩、五十肩。指肩周肌、肌腱、滑囊以及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内外粘连，而以活动时疼痛、功能障碍为临床特点。概述—病因1、肩部原因：好发40岁以上中老年人，软组织退行性变（基本因素);长期过度劳动，姿势不良等（主要激发因素）；上肢外伤后肩部固定过久；肩部急性挫伤，牵拉后因治疗不当等。2、肩外因素：颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病持续不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血形成炎性病灶，转为真正的肩周炎。概述—病理病变主要发生的盂肱关节周围：①肌和肌腱。肩袖是肩关节活动时受力最大的结构之一，易于损伤。肱二头肌长腱为炎症好发之处。肱二头肌的短头受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸。②滑囊。三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。③关节囊。盂肱关节囊大而松弛易伤。上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍难以消失。临床特点—临床表现1、女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。中老年多见。2、逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势相关。随病程延长，疼痛范围扩大，牵涉至上臂中段，同时伴有肩关节活动受限。欲增大活动范围，发生剧烈锐痛。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带夜间因翻身移动肩部而疼醒。病人早期可指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来源于肱骨。3、体检：三角肌萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱、肱二头肌长短头肌腱及三角肌前后缘均有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收，内旋亦受限，胆前屈受限较少。4、X线：肩部骨质疏松，或冈上肌腱，肩峰下滑囊钙化症。临床特点—临床分期疼痛期又称早期，急性期后冻结进行期，持续时间为10-36周。主要表现为肩关节周围的疼痛。疼痛剧烈，夜间加重，影响睡眠。压痛范围广泛，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉挛。因此，肩关节本身还有一定范围的活动度，一般外展为45°-75°，后伸为10°-30°，外旋30°，上举110°。临床特点—临床分期冻结期又称中间期，慢性期或僵硬期。持续时间为4-12个月，该期病人疼痛症状减轻，压痛范围仍广泛。发展到关节挛缩性功能障碍，肩周组织广泛粘连，挛缩，呈“冻结”状态。以外展、外旋、上举、后伸受限最为显著，影响ADL。做外展和上举运动时，出现“扛肩”现象，严重者可见肩胛带肌的废用性萎缩。肩外展可低于45°，后伸仅10°-20°，内旋低于10°，上举小于90°。临床特点—临床分期恢复期又称末期，解冻期或功能恢复期。持续时间为5-26个月。该期疼痛消减，肩关节活动范围逐渐增加，大多数病人肩关节功能恢复到正常或接近正常。总的持续时间可达12-42个月。一般认为，疼痛期的时间长短与恢复期的时间长短相关，症状的样严重程度与恢复期的时间长短无相关性。恢复过程也并非呈直线型发展，肩关节功能运动的改善有时会出现起伏，甚至停滞。康复评定肩关节活动度评定在患者接受治疗前后用量角器测肩关节主动活动度。评定量表可参照Brunnstrom等级评估。Brunnstrom评估分级：0分：关节无运动；1分：关节运动达正常范围的1/4；2分：关节运动达正常范围的1/2；3分：关节运动达正常范围的3/4；4分：关节运动达正常活动范围的全范围。康复评定肩关节功能评定根据患者肩疼痛（P）、ROM（R）、ADL（A）、肌力（M）及关节局部形态（F）等5个方面综合评定，总分（T）为100分。肩关节功能评价量表项目评分标准得分疼痛（总分30）无30有时略痛，活动无障碍25轻度疼痛，普通活动无障碍20中度疼痛，尚能忍受10高度疼痛，活动严重受限5因疼痛完全不能活动0肩关节功能评价量表项目评分标准得分R(总分25分)654/3*210前屈150°149°-120°119°-90°89°-60°59°-30°29°外展150°149°-120°119°-90°89°-60°59°-30°29°外旋60°59°-40°39°-20°19°-10°10°内旋60°59°-40°39°-20°19°-10°10°后伸45°44°-30°29°-15°14°M（总分5分）5级54级43级32级21级10级0肩关节功能评价量表项目评分标准得分A(总分35分)容易完成勉强，疼痛，困难无法完成穿上衣530梳头530翻衣领530系围裙530使用手纸530擦对侧腋窝530系腰带530F（总分5）无异常轻度异常中度异常重度异常5320检查—特殊试验1、搭肩试验：患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节时，如肘关节不能与胸壁贴紧，则为阳性，表示肩关节脱位、粘连。2、肱二头肌抗阻力试验：嘱患者屈肘90°，检查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，检查者拉前臂抗屈肘，如果结节间沟处疼痛为试验阳性。表示该肱二头肌长头肌腱炎或肱二头肌腱滑脱。3、直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧。用直尺的边缘贴在上臂外侧，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能与肩峰接触，则为阳性，表示肩关节脱位。检查—特殊试验4、疼痛弧试验：嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当肩外展到60～120°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定区域的外展痛称为疼痛弧，由于冈上肌腱在肩峰下面摩擦、撞击所致，说明肩峰下的肩袖有病变。5、冈上肌腱断裂试验：嘱患者肩外展，当外展30～60°时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，越用力越耸肩。若被动外展患肢超过60°，则患者又能主动上举上肢，这一特定区的外展障碍即为阳性征，提示有冈上肌腱的断裂或撕裂。康复治疗目的主要为缓解疼痛和恢复肩关节活动度。（一）早期或急性期1.局部制动。2.口服药物如NSAID类，疗效有限。3.局部痛点封闭常用可的松和透明质酸钠。4.中医推拿早期易采用轻手法，待疼痛减轻后可增加主动运动。5.理疗康复重点：止痛、消炎、防止粘连，预防肩关节功能障碍。可采用超短波、电脑中频、超声波治疗。康复治疗（二）中末期或慢性期1.运动疗法通常采用主动运动，带轻器械或在器械上作操，也可徒手体操。要有足够的锻炼次数和锻炼时间，才能取得明显效果。一般每日2-3次，每次15-30分钟。锻炼内容包括肩部ROM训练和增强肩胛带肌肉的力量练习。常用具体方法有：（1）仰卧位，患肢外展并屈肘，作肩内外旋主动运动或助力运动。（2）训练肩部活动度，利用规律的反作用行环绕训练和棒体操。（3）双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢作肩各轴位的助力运动。（4）双手握肋木下蹲。（5）利用肩轮等器械进行肩部主动运动。（6）利用哑铃等作增强肩胛带肌的抗阻运动。（7）医疗体操：1）手指爬墙。2）背动作。3）抱颈。4）旋肩。5）展翅。2.关节松动术应用广泛，疗效肯定。主要治疗机制：①促进关节液的流动；②缓解疼痛；③松解组织粘连；④增加本体反馈。对于早期以疼痛为主者，采用Ⅰ～Ⅱ级手法；病程较长以关节活动障碍为主者，采用Ⅲ～Ⅳ级手法。操作中需注意手法柔软有节律，尽量使患者感到舒适，观察患者反应调整强度。3.中医治疗稍重手法结合被动运动。4.理疗温热疗法，高压氧，激光，放射疗法，磁场，超短波治疗，音频电疗法。5.手术治疗对于一些非手术治疗无效者和一些对生活质量要求较高的人士，近年来采用关节镜微创技术松解粘连、僵硬的“肩周炎”，甚至门诊手术即可完成，具有明显的疗效。