输尿管结石的超声诊断1

输尿管结石的超声诊断主要内容一、输尿管的解剖概要二、输尿管结石的病理和临床表现三、输尿管的正常声像图四、输尿管结石的典型声像图五、不同质地结石的声像图表现六、几种少见的情形七、寻找输尿管结石的方法和经验一、输尿管的解剖概要位置：输尿管位于后腹膜，为一肌肉粘膜所组成的管状结构，上起自肾盂，下终于膀胱三角区。长度：长约20～34cm；男性平均长28cm，女性平均长26cm。狭窄部：输尿管全程中有三个生理狭窄部，分别在肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱壁段，结石常可滞留于这些狭窄部位。分段：全长分腹段（上段）、盆段（中段）和膀胱壁段（下段）三段。输尿管分段对治疗、手术、震波碎石均有重要指导意义。上段：自肾盂输尿管连接部到跨越髂动脉处。中段：自髂动脉到膀胱壁。下段：自膀胱壁到输尿管出口。二、输尿管结石的病理概况输尿管结石大多数来自肾脏，原发性结石很少见。结石常停留于三个生理狭窄部。结石停留于输尿管下1/3段者最多见，约占60％～70％。输尿管结石多为单侧，双侧仅占10％。结石部位愈高，梗阻程度愈重，对肾脏的损害亦越严重。输尿管结石的临床表现1.疼痛：典型症状为患侧肾绞痛。（1）绞痛：多为突发性、间歇性，其特点是沿同侧输尿管方向放射至下腹、会阴、外生殖器或大腿内侧。（2）钝痛：是输尿管被梗阻后产生肾积水、肾包膜受牵拉而引起。2.血尿：轻者镜下血尿、重者肉眼血尿。3.其他：（1）多伴恶心、呕吐，吐后疼痛无明显缓解；（2）结石位于输尿管下段时，产生膀胱刺激症状；（3）合并尿路感染时，可伴有寒战、发热。4.体征：肾区叩击痛或输尿管行程压痛，轻症者不明显。三、输尿管的正常声像图正常输尿管较细，位置深在，故一般不易显示。膀胱适度充盈时，输尿管盆腔段及膀胱壁间段可显示5mm的细管状结构。输尿管开口处有轻微隆起，略向膀胱突入。正常输尿管开口处输尿管开口处的轻微隆起：在此处适当调整探头方向，有助于寻找下段输尿管。右侧输尿管喷尿－CDFI左、右侧输尿管喷尿－CDFI四、输尿管结石的典型声像图1.输尿管内团块状或斑点状强回声，其后伴声影，部位多发生在输尿管狭窄部。2.结石部位以上的输尿管及肾盂扩张。3.完全性梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象。CDFI：显示部分结石周边或后方可见五彩镶嵌的多普勒快闪伪像。典型声像图：右肾积水、右侧输尿管上段扩张典型声像图：右侧输尿管中段结石CDFI：结石后方－快闪伪像1五、不同质地结石的声像图表现致密结石：表现为其表面光滑，仅显示表面轮廓的弧状强回声团，后方伴有明显声影。草酸钙结石疏松结石：表现为其表面不光滑，呈圆形或椭圆形强回声团，后方声影较弱或无明显声影。尿酸结石小结石：常显示其整个点状强回声，后方常无明显声影。致密结石的声像图致密结石的超声测量（右侧为正确测量方法）疏松结石的声像图1疏松结石的声像图2小结石的声像图六、输尿管结石的几种少见情形（1）同侧输尿管可见2枚以上结石（2）双侧输尿管同时可见结石（3）无合并肾积水的输尿管结石（4）输尿管结石的逆向移动（5）先天性输尿管囊肿合并结石（6）体外震波碎石后形成“石街”少见情形1：同侧输尿管可见2枚以上结石少见情形2：双侧输尿管同时可见结石少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-1.1少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-1.2少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-2.1少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-2.2少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-3.1少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-3.2少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-3.3少见情形4：输尿管结石的逆向移动1少见情形4：输尿管结石的逆向移动2少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石-1.1少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石-1.2少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石-2.1少见情形5：先天性输尿管囊肿合并结石-2.2少见情形6：体外震波碎石后形成“石街”1少见情形6：体外震波碎石后形成“石街”2病例：男，26岁，左侧肾绞痛1天，既往有肾结石史。超声：双侧输尿管下段同时显示结石，且右侧为二枚；右肾中度积水，伴包膜下少量积液（下极）；左肾结石，并无积水。七、寻找输尿管结石的方法和经验A扫查顺序常规顺序：自肾盂开始向下逐段纵向扫查简便顺序：①第一狭窄部→②第三狭窄部→③第二狭窄部或者：①肾积水→上段→②膀胱开口处→下段→③中段→中下段若在第一或第三狭窄部发现结石时，可不必常规扫查第二狭窄部。B具体方法第1步【第一狭窄部的扫查】侧卧位或俯卧位：冠状扫查输尿管长轴，以肾门或肾盂为标志，显示肾盂输尿管连接部，并向下追踪扫查。仰卧位：纵向扫查ICV或AO外侧1～2cm，寻找扩张的腹段输尿管，向下追踪盆段输尿管。第2步【第三狭窄部的扫查】以膀胱为透声窗，以输尿管开口为标志，调整探头方向，向上逆行扫查膀胱壁段及盆段输尿管。CDFI：辨认输尿管开口，并观察、对比双侧输尿管的喷尿情况。第3步【第二狭窄部的扫查】仰卧位：以髂总动脉末端或髂外动脉为标志，在其前方寻找到扩张的输尿管后，调整探头方向，可显示第二狭窄部。CDFI：有助于区别扩张输尿管与腹部血管。若受充盈膀胱的影响，可在完成第2步后，先排空膀胱后再行检查。C经验总结1.熟悉、掌握：解剖关系、临床表现、典型图像、扫查顺序及具体方法。2.补充切面：腹部显示困难时，取俯卧位经背部扫查，自肾盂向下追踪第一狭窄部及上段输尿管，直至受髂嵴影响为止。3.观察内容：输尿管是否扩张、扩张程度及部位；输尿管走行是否正常、有无迂曲。4.CDFI应用：利用快闪伪像发现微小结石；识别输尿管与髂血管的关系；识别输尿管开口及其喷尿。5.最佳时机：为肾绞痛发作时。因此时输尿管多有积水，容易找到梗阻部位和原因－结石。6.合适体位：俯卧位时适当垫高腰部；肥胖者宜侧卧位、侧面检查。7.适度充盈膀胱：过度充盈反而不易检出，排尿后复查则容易显示。8.适当加压探查：有助于推开肠腔气体，提高超声穿透力。9.警惕少见情形：注重询问病史，切实运用多体位、多切面、多手段。几种需进一步检查或复查的情形临床症状典型者，有以下情形之一：（1）无肾积水、尿检有红细胞（2）肾窦回声轻度分离（﹤1.0cm）（3）轻度以上肾积水（≥1.0cm）（4）同侧肾包膜下少量积液（5）同侧肾集合系统回声相对稍模糊、增厚（6）结石周围局部管壁增厚（7）输尿管开口处结石之周围组织显著水肿【病例1】第一次检查：左肾积水、包膜下少量积液第二次检查：发现左侧输尿管下段结石【病例2】第一次：右肾集合系统回声相对稍模糊、增厚第二次检查：右侧输尿管下段结石【病例3】①左肾重度积水、多发性结石②左侧输尿管中段结石（1.7×0.8cm）周围管壁水肿（0.5cm）【病例4】输尿管开口处结石：周围组织显著水肿需与膀胱占位相鉴别：治疗后复查（类似图像。排石后，输尿管开口周围水肿消退）