ICU风险管理

ICU护理风险管理洛阳市中心医院杨新芳什么是护理风险•护理风险是指在医院内存在于整个护理过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致病人死亡、损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。护理风险管理的重要性•保证患者安全已成为护理工作的重要内容之一•风险管理水平直接关系到患者利益•风险管理水平直接影响医院的社会效益和经济效益•风险管理水平直接影响医院功能的有效发挥•风险管理水平直接影响医院和医务人员的人身安全•护理风险管理目的是使医疗护理风险系数降到最低程度，保障患者与医务人员安全护理风险管理的重要性•墨菲定律：看似一件事好与坏的几率相同的时候，事情都会朝着糟糕的方向发生。•比如你每天出门都带着雨伞，可总也不下雨。当你这一天不想再带伞出门时，则往往会赶上下雨。再比如你去排队买东西，窗口前有几条相同长度的队伍。这时，你所加入的队伍往往是最慢的。为什么ICU是高风险场所•ICU收住的多为危重或大手术后患者，病情重、变化快，需要及时合理诊治；患者无家属陪伴，自理能力差；护理人员工作量大，故在护理技术和医疗设备上要求很高。另外，家属希望了解患者的治疗、用药、护理等措施，一旦有不满之处，就容易引发医疗护理纠纷。ICU护士不但要有过硬的抢救技术，而且要有风险意识、证据意识，使护理行为合情、合理、合法。ICU护士素质要求•护士的基本素质：是指护士应该具备的职业素质，它不仅体现于仪表、风度、举止等外在形象，更体现于护士的道德品质、业务能力等内在素养•护士要求在工作上反应灵敏，熟悉病情变化及各种仪器操作，有高度责任心，勤于钻研业务，能默契配合医师抢救•心理素质：积极稳定的情绪，精诚合作的团队精神，清晰敏捷的思维•身体素质良好ICU护士应具备的能力获取知识仪器操作康复技术心理护理专科护理急救复苏病情观察基础护理能力CompanyLogo医疗护理风险的相关因素•患者因素患者所患疾病的危险性、复杂性和医疗技术难度等决定医疗风险概率的客观因素CompanyLogo医源性因素是指因医务人员的语言、行为不当或过失给患者造成的不安全感和不安全结果医疗护理风险的相关因素CompanyLogo医疗护理风险的相关因素医疗护理技术因素是指医务人员医疗护理技术水平低下、临床经验不足或相互配合不协调直接或间接危害患者的健康甚至生命CompanyLogo医疗护理风险的相关因素药物性因素是指错误用药、无效用药、药物配伍不当或使用有质量问题的药品所导致的患者病程延长，出现药物不良反应或造成药源性疾病,甚至危害患者的生命CompanyLogo医疗护理风险的相关因素医院卫生学因素是指医院内感染、环境污染（包括废弃物、剧毒药物、消毒制剂、化学试剂、放射线污染等）导致患者和医务人员的身心健康受到损害CompanyLogo医疗护理风险的相关因素医疗设备、器械因素是指因医疗设备、器械因素影响医疗护理技术的有效发挥，而延误患者的诊断、治疗、抢救CompanyLogo医疗护理风险的相关因素组织管理因素组织领导、人力资源管理、设备环境管理、安全保障制度等方面的因素直接或间接给患者、医务人员的健康造成损害ICU存在的护理风险•工作人员应急能力低•窒息、误吸•口头医嘱多•仪器故障•ICU院内感染•管路滑脱•ICU病人转运•停电、停气•非计划性拔管•交接班•病人识别•压疮•病人沟通告知•职业防护•护理文书书写•用药安全•监护仪器造成的损害工作人员应急能力低•常见原因–缺乏工作经验、专业理论及基础知识，对危重患者的评估能力低下–不能熟练使用抢救仪器，救护技术不熟练工作人员应急能力低•对策–新进ICU护士应进行短期规范化培训，使其掌握各种仪器的使用方法、常见疾病的观察要点与方法、危重症患者抢救技术等–高年资护士做好传、帮、带工作–护士长督促低年资、新护士加强专业理论和基础知识方面的学习–经常组织护士学习新知识、新业务、新技术，并定期对他们进行理论、监护水平、护理技能、应急能力考核窒息、误吸•常见原因–气管插管患者湿化不够、吸痰不及时、痰痂堵塞–喉头痉挛–无力咳痰–大量咯血–呕吐物误吸窒息、误吸•对策：–充分湿化气道，吸痰及时，方法正确–大量咯血时患者头侧向一侧，如血压稳定，则取头低足高位，及时去除血块、血液–患者呕吐时头侧向一侧，–及时清除呕吐物–床边备吸引器及其相关物品–正确判断窒息原因，对因处理，–如血痂、痰痂等引起的气管插管–堵塞，先吸引，如无法通畅者更–换气管插管口头医嘱多•常见原因–抢救患者多，医生来不及开书面医嘱–医生不在科室，电话口头医嘱–夜间护士呼叫值班医生，但医生不愿意起床开医嘱•对策：–抢救时开口头医嘱，护士必须复述一遍，抢救结束后，护士应督促医师及时补开医嘱–除抢救外，一般情况下不执行口头医嘱监护仪器故障•常见原因–设置不合理–电源未接上–仪器损坏、故障•对策：–熟练掌握监护仪的使用方法、合理设置报警范围–遇故障时检查电路连接情况–定期检修仪器设备，由专人保管、维护、保养院内感染–常见原因•危重患者全身免疫力低下•侵入性操作多•医务人员无菌操作观念不强•消毒隔离制度不落实或方法不妥•消毒隔离设施不合理、用品缺乏–对策•加强患者抵抗力，必要时实行保护性隔离•医务人员自觉、严格遵守无菌操作，规范出入ICU的制度、各项消毒隔离制度；严格控制非工作人员出入ICU；购置必要的消毒隔离用品控制院内感染的措施医护人员方面•增强消毒隔离观念•增加医务人员洗手依从性•制定ICU标准护理操作规程并严格执行•使用免疫抑制剂、严重感染及特殊感染等患者应相对隔离，减少交叉感染机会•严重感染或特殊感染患者用物的处理，必须保证双重黄色垃圾袋双扎口封闭，并在醒目部位予以标记•制定安置各种引流管感染的观察要点及处理措施并实施•加强医护人员的职业防护ICU病人转运•常见原因–患者本身病情较危重,容易因病情进展或各种并发症导致严重后果–转运过程本身可能出现诸如氧气供给不当;运送方式不当;护送前未通知接收科室;护送前未监测生命体征;对病情及诊断不清楚;静脉输液中断等一系列问题ICU病人转运•对策–建立科学规范的外出检查程序,建立危重病人交接单–充分评估患者病情,提高应对病情突变能力–加强循环系统监测，保持呼吸道畅通–防范管路滑脱停电、停气•常见原因–地区性停电、停气–医院电路故障，以及输送气体出现故障–病区内局部发生电路故障，以及送气设备故•对策–制定完善的停电、停气应急预案–ICU应医疗用电和生活照明用电线路分开。–每床配备简易呼吸器，呼吸机、输液泵等设备应具有蓄电功能非计划拔管•常见原因–患者谵妄或躁动时，无约束措施或约束不当–管道固定或连接不妥–翻身或移动病人时，活动幅度过大，管道受牵拉–护士做其它操作时，管道一起拉出–清晨、中午、夜间等人员不足非计划拔管•对策–加强对患者评估，包括意识状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况等，做到心中有数–掌握妥善固定管道的方法，在保证固定牢靠的同时尽可能提高患者的舒适度–重点人群、重点时段加强巡视，及时处理高危事件–对于谵妄、躁动以及明显不耐受的患者妥善使用约束带，必要时遵医嘱使用镇静剂–翻身或移动患者尽量采用多人合作，动作幅度不能过大过猛交接班•常见原因–交接班内容不完整，患者信息被遗漏–护士交接班陈述内容不正确或添加自己的主观评价–未注意患者的隐私–在接收新病人转入时，护士急于完成本职工作，不能专心听交班–护士专业知识、理论水平不足交接班•对策–制定交接班制度，以及交接班流程–交班者与接班者应共同检查，确保安全–制定交接班报告记录单，交接班时二人共同填写，确保交接完整、准确–加强护士专业理论知识以及交接病人的技能–应注意保护患者的隐私病人识别•常见原因–患者意识障碍，无法与病人进行识别–护士未进行三查七对–交接班不完整，医护人员未对病人进行识别–护理标识不清晰或书写错误病人识别•对策–最好以反向识别方式确认病人，至少有两种以上能识别病人的方法–采用规范醒目的护理标识起到提醒、警示的作用–切实贯彻落实查对制度–使用“腕带”作为识别标示的制度，在操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效手段–完善关键流程的患者识别措施，在患者交接时有对患者准确识别的具体措施及交接程序压疮•常见原因–因病情及治疗需要，患者长时间不能改变体位–护士没有定时协助患者翻身，使患者局部组织长期受压–患者皮肤抵抗力低下，且经常受物理刺激，如大便失禁、床单皱褶不平等–患者局部血液循环不良，–全身营养缺乏压疮•对策–认真评估，筛查高危患者，使用填写压疮评估表–规范交接班内容，尤其对病情需要严格制动的患者应在护理记录中说明，并做好交接班–定时协助患者变更体位，鼓励清醒患者自主床上活动–床单位整洁、无渣，移动患者避免托、拉、拽–加强营养支持，保持皮肤清洁–使用防压疮床垫、减压敷贴等减压设备皮肤管理•建立评估申报系统•建立皮肤交接班制度•护士长、组长查房、监督、指导皮肤护理方法•与家属沟通，取得家属理解并配合•建立奖惩制度。治好带入褥疮有奖，在班内加重的根据情况处理病人沟通告知•常见原因–护士在做操作中及操作后忽略对病人的告知–由于患者抢救需要紧急操作未能及时告知家属–患者躁动进行约束时，未能告知家属–家属对无陪制度不理解•对策–制定重要护理操作前后告知程序–主动服务，加强沟通，认真履行告知义务，图片、手势、写字板应用–护士在工作中应加强事先告知，尤其是对患者的家属，取得患者及家属的理解与配合职业防护•常见原因–物理性因素：针刺伤、负重伤、辐射伤、噪音–化学性因素：细胞毒性药物、化学消毒剂–生物性因素：感染是医务人员常见而严重的威胁，如乙肝、艾滋病–心理性因素：工作紧张、精神压力、夜班、超负荷工作职业防护•对策–提高防护意识，加强护理人员职业安全防护教育–防止交叉感染：在进行有可能接触到患者的血液、体液时的护理操作时应戴手套;洗手是最有效的防护措施之一。–规范操作行为，预防利器伤–严格消毒液使用规范管理–提供方便、实用的多功能运送单架和过床板等，培训护士掌握力学原理，运用节力技巧，以减少负重伤机率。–适当调整护士的心理压力护理文书书写•常见原因–与医疗记录时间不统一，内容不相符–护理记录涂改现象多，语句缺乏条理性，使用非医学术语–缺乏专科护理内容–重要病情变化、护理措施记录不完整，甚至无记录护理文件书写•对策–对护理文件书写格式、内容、要求进行培训–ICU护士应养成良好的习惯，完成每项操作后要及时记录–遇到抢救或紧急情况下用药，事后一定要督促医生及时补开医嘱，避免护理记录与医嘱单不符–保证护理记录单书写客观、真实、准确、及时、完整、规范用药安全•常见原因–药物种类多，药物的请领与保管–护士对各种药物之间配伍禁忌及相互作用不熟悉–用药后的反应与病情进展难以区分–不能正确的给药以及输液速度–使用药物前未查对–药液外渗用药安全•对策–建立完善的药品管理规章制度–用药前应详细阅读药物说明书–注意控制输液总量及输液速度–严格执行查对制度及无菌操作技术–密切观察病人输液后反应，出现问题及时启动相应程序–制定高风险药液外渗的应急程序–妥善固定输液管路，意识障碍、躁动等患者必要时应用约束带监护仪器造成的损害•常见原因：-粘贴电极部位皮肤过敏-医护人员过分依赖仪器提供的信息-拥挤的仪器及噪声-视觉干扰：各种仪器的波形、工作人员忙碌的身影监护仪器造成的损害•对策：-电极片每日更换并认真交接-仪器显示的数值与临床实际相结合-尽量的报警音调低-柔和的灯光、舒缓的音乐-医务人员之间的谈话-抢救时考虑到其他患者的感受CompanyLogo理念防为上，救次之，戒为下。谢谢！