病理学-内分泌系统疾病

第十三章内分泌系统疾病赣南医学院病理学教研室缪作华(江西赣州341000）[e-mail]教学目的与要求1．掌握非毒性甲状腺肿、毒性甲状腺肿的病变特点。2．掌握甲状腺腺瘤和腺癌的类型和病变特点。3．掌握亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎的主要病变特点。4．掌握糖尿病的类型及病变特点。教学目的与要求⒈熟悉垂体肿瘤的分类及主要特点。⒉熟悉肾上腺肿瘤的主要病变特点。⒊熟悉胰岛细胞瘤的病变特点。⒋了解下丘脑-垂体后叶疾病、垂体前叶功能亢进与低下的主要特点。⒌了解肾上腺皮质功能亢进与低下的类型及主要病变特点。讲授重点⒈甲状腺肿的病变特点及临床病理联系。⒉甲状腺腺瘤及甲状腺癌的形态特点。⒊甲状腺炎的病变特点。⒋糖尿病的类型及病变特点。讲授难点⒈甲状腺肿的发生机理。⒉结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别要点。⒊垂体肿瘤的分类。⒋肾上腺皮质功能亢进与低下的类型及主要特点。授课内容及时间分配第一节垂体疾病20min第二节甲状腺疾病80min第三节肾上腺疾病20min第四节胰岛疾病40min教学法1．运用多媒体教学。2．从垂体、甲状腺、肾上腺、胰岛的正常结构及功能入手，让同学们了解内分泌腺的基本结构，然后结合其病变特点与临床联系，以提高学生们的学习兴趣。3．适当讲授临床知识，提高兴趣，活跃课堂。教具•多媒体教学课件、教学彩色胶片、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭等基本教材及主要参考书•1．李玉林主编.病理学.第六版北京：人民卫生出版社，2004•2．杨光华主编.病理学.第五版北京：人民卫生出版社，2002•3．李甘地主编.病理学.七年制，北京：人民卫生出版社，2001•4．宋继谒主编.病理学.北京：科学出版社，1999•5．邹仲之主编.组织学与胚胎学.第五版北京：人民卫生出版社，2002内分泌系统内分泌腺内分泌组织APUD细胞内分泌系统组织细胞增生肿瘤炎症血液循环障碍遗传性及其它病变激素增多减少靶组织或器官增生肥大萎缩第一节垂体疾病脑垂位位于颅内底部，在蝶骨体的垂体窝中，借漏斗与下丘脑相连。成人垂体大小约为1×1.5×0.5厘米，重约0.5-0.6克，妇女妊娠期可稍大。脑垂体是人体最重要的内分泌腺，分前叶和后叶两部分。安分泌多种激素，如生长激素、促甲头腺、促肾上腺皮质激素、促性腺素、催产素、催乳素、抗利尿激素、黑色细胞刺激素等。这些激素对代谢、生长、发育和生殖等有重要作用。Thenormalmicroscopicappearanceofthepituitaryglandisshownhere.Theadenohypophysisisattherightandtheneurohypophysisisattheleft.嗜酸细胞嗜碱细胞嫌色细胞Theneurohypophysisshownhereresemblesneuraltissue,withglialcells,nervefibers,nerveendings,andintra-axonalneurosecretorygranules.一、下丘脑及垂体后叶疾病㈠尿崩症定义：尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）缺乏或减少而出现多尿、低比重尿、烦渴和多饮等的临床综合征。分类：①垂体性尿崩症：因垂体后叶释放ADH不足引起。②肾性尿崩症：因肾小管对血内正常ADH水平缺乏反应所致。③继发性尿崩症：因下丘脑-垂体后叶轴的肿瘤、外伤、感染等引起。④原发性（特发性）尿崩症：原因不明者。㈡性早熟•性早熟症是因为脑肿瘤、脑积水或遗传异常而使下丘脑-垂体过早分泌释放促性腺激素所致，表现为女孩6~8岁、男孩8~10岁前有性发育。二、垂体前叶功能亢进与低下•定义：垂体前叶的某一种或多种激素分泌增加，•原因：①前叶功能性肿瘤；②下丘脑作用或其靶器官的反馈抑制作用消失。•常见疾病：垂体性巨人症及肢端肥大症、催乳素过高血症和垂体性Cushing综合征。垂体前叶功能亢进垂体功能低下•任何原因造成垂体前叶75%以上组织的破坏就能引起垂体功能低下，偶尔也可因下丘脑病变引起。•主要病因：肿瘤、外科手术或外伤和血液循环障碍等，使垂体前叶激素分泌减少。•临床表现：Sheehan综合征、Simond综合征和垂体性侏儒症等。㈠垂体性巨人症及肢端肥大症•垂体生长激素细胞瘤分泌过多的生长激素，生长激素介质增多，促进DNA、RNA及蛋白质合成.•在青春期以前发生，骨骺未闭合时，各组织、器官、骨骼和人体按比例过度生长，身材异常高大但生殖器官发育不全，女性病人常无月经，有的并发糖尿病，称为垂体性巨人症；•在青春期后发生，骨骺已闭合，表现为头颅骨增厚，下颌骨、眶上嵴及颧骨弓增大突出，鼻、唇、舌增厚肥大，皮肤增厚粗糙，面容特异，四肢手足宽而粗厚，手（足）指（趾）粗钝，称之为肢端肥大症。蜘蛛样指多指大手类风湿性关节炎㈡催乳素过高血症•催乳素过高血症一部分是由于垂体催乳激素细胞腺瘤分泌过多的催乳素引起，一部分可由下丘脑病变或药物所致，表现为溢乳-闭经综合征：女性闭经不育和溢乳；男性性功能下降，少数也可溢乳。㈢垂体性侏儒症•垂体性侏儒症是指因垂体前叶分泌生长激素（GH）部分或完全缺乏（常伴促性腺激素缺乏）所致儿童期生长发育障碍性疾病，表现为骨骼、躯体生长发育迟缓，体型停滞于儿童期，身材矮小，皮肤和颜面可有皱纹，常伴性器官发育障碍。但智力发育正常。㈣Simond综合征•Simond综合征是由于炎症、肿瘤、血液循环障碍、损伤等原因使垂体前叶全部激素分泌障碍的一种综合征，导致相应的靶器官如甲状腺、肾上腺、性腺等的萎缩，病程呈慢性经过，以出现恶病质、过早衰老及各种激素分泌低下和产生相应临床症状为特征。㈤Sheehan综合征•Sheehan综合征是垂体缺血性萎缩、坏死，前叶激素全部分泌减少的一种综合征，多由于分娩时大出血或休克引起，典型病例于分娩后乳腺退缩、乳汁分泌停止，相继出现生殖器官萎缩、闭经，甲状腺、肾上腺萎缩，功能低下，进而全身萎缩和老化。三、垂体肿瘤㈠垂体腺瘤概述•垂体腺瘤是来源于垂体前叶上皮细胞的良性肿瘤，是鞍内最常见的肿瘤，占颅内肿瘤的第2位，男、女发病率无差别，40～60岁之间较多见。临床表现•①功能性垂体腺瘤分泌过多的某种激素，表现为有关功能亢进，但晚期可由于肿瘤过大压迫血管，引起大面积坏死而转为功能低下；•②压迫正常垂体组织使其激素分泌障碍，表现为功能低下；•③当直径超过1cm时，将使蝶鞍扩大，直径超过2cm时常向鞍上、蝶窦伸展，压迫视交叉及视神经，引起同侧偏盲或其他视野缺失及其他神经系统症状。病理变化•生长缓慢，大小不一、小者直径仅数毫米（＜1cm者为小腺瘤），大者可达10cm（＞1cm者为大腺瘤）；•多数有包膜，少数微小腺瘤可无包膜；有的可侵入周围组织，称之为侵袭性腺瘤。•肿瘤一般柔软，灰白或微红，有时可见灶状坏死、出血、囊性变、纤维化和钙化。•肿瘤失去正常组织组织结构特点。•瘤细胞象正常的垂体前叶细胞，核圆或卵圆形，有小的核仁，多数腺瘤由单一种细胞构成，少数可由几种瘤细胞构成。•瘤细胞排列成片块、条索、巢状、腺样或乳头状，有的瘤细胞有异型性或核分裂。•瘤细胞巢之间为血管丰富的纤细间质。病理变化分类•①催乳素细胞腺瘤•②生长激素细胞腺瘤•③促肾上腺皮质激素细胞腺瘤•④促性腺激素细胞腺瘤•⑤促甲状腺细胞腺瘤•⑥多种激素细胞腺瘤•⑦无功能性细胞腺瘤促性腺激素细胞腺瘤第二节甲状腺疾病一、弥漫性非毒性甲状腺肿•是由于缺碘使甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH）分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，胶质堆积引起的甲状腺肿大，一般不伴甲亢。•根据地理分布可分为地方性和散发性两种。病因及发病机制•⒈缺碘•⒉致甲状腺肿因子的作用•⒊高碘•⒋遗传与免疫病理变化⒈增生期（弥漫性增生性甲状腺肿）：•甲状腺呈弥漫性对称性中度肿大，一般不超过150g，表面光滑。•镜下滤泡上皮增生肥大，呈立方形或柱状，伴小滤泡和小假乳头形成，胶质含量少，间质充血。•甲状腺功能无明显变化。⒉胶质贮积期（弥漫性胶样甲状腺肿）：•长期缺碘使滤泡上皮反复增生、复旧，少数滤泡上皮仍呈现增生肥大，保持小滤泡增生状态，但大部份滤泡显著扩大，胶质大量贮积，上皮细胞受压变扁平。•肉眼见甲状腺弥漫性对称性显著肿大，可达200～300g，表面光滑，无结节形成，质地较软，切面呈淡褐色，半透明胶冻状。病理变化⒊结节期（结节性甲状腺肿）：•随着病程的发展，由于甲状腺内不同部分滤泡上皮增生与复旧变化不一致，乃形成不规则的结节。•肉眼观：甲状腺呈不对称结节状肿大，数量及大小不一，结节境界清楚，但无包膜或包膜不完整。常发生出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕形成。•镜下：与上一期基本相同，只是有的滤泡过度扩大，使滤泡大小差别更大。间质纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一的结节状病灶。病理变化二、弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿，是指血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起的临床综合征，临床上统称为甲状腺功能亢进症，由于约有1/3患者有眼球突出，故又称为突眼性甲状腺肿，或称Graves或Basedow病。临床表现•甲状腺肿大，基础代谢率和神经兴奋性升高，如心悸、多汗、烦热、潮汗、脉搏快、手震颤、多食、消瘦、乏力和突眼等。本病多见于女性，男女之比为1：4～6，以20～40岁最多见。病理变化•肉眼观：甲状腺对称性弥漫肿大，一般为正常的2～4倍，表面光滑，质较软，切面灰红呈分叶状，胶质含量少。•镜下观：•①滤泡上皮增生呈高柱状，有的呈乳头状增生，并有小滤泡形成；•②滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现许多大小不一的上皮细胞吸收空泡；•③间质血管丰富、充血，淋巴组织增生。病理变化Grave'sdisease•全身淋巴组织增生。•胸腺和脾增大。•心脏肥大、扩大，心肌和肝细胞可有变性、坏死及纤维化。•眼球突出。病理变化病因及发病机制病因虽不太清楚，但已有以下证据说明本病为自身免疫性疾病：①与桥本甲状腺炎有许多相似之处，如血中球蛋白增高，并有多种抗甲状腺抗体；常与其他自身免疫性疾病如重症肌无力、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等合并发生；病因及发病机制②在诸多的抗各种甲状腺成分的抗体中，最重要的是能与TSH受体结合的自身抗体。因为具有类似TSH的作用，其中可分两种，一种是能促进甲状腺素分泌的甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），另一种是促进滤泡上皮生长的甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）；③在西方已证明在患者及其亲属中HLA-DR3分布频率高，提示有遗传基因素质。有人推测HLA-DR3人群中抑制性T细胞功能是有基因缺陷的，因而辅助性T细胞增强，使自身免疫抗体生成增多。三、甲状腺功能低下甲状腺功能低下是甲状腺素分泌缺乏或不足而出现的综合征。根据年龄不同可发生克汀病及粘液水肿。㈠克汀病•克汀病又称呆小症，主要由于地方性缺碘，在胎儿和婴儿期从母体获得或合成甲状腺素不足或缺乏，导致生长发育障碍。•主要表现为大脑发育不全，智力低下，因为甲状腺素对胎儿及新生儿的脑发育特别重要。•此外尚有骨形成及成熟障碍，表现为骨化中心出现延迟，骨骺化骨也延迟，致四肢短小，形成侏儒。•头颅较大，鼻根宽且扁平，呈马鞍状，眼窝宽，加上表情痴呆，呈特有的愚钝颜貌。㈡粘液水肿粘液水肿是少年及成年人甲状腺功能低下的表现，患者基础代谢显著低下并由此带来各器官功能降低，组织间隙中有大量氨基多糖（透明质酸、硫酸软骨素）沉积而引起粘液水肿，可能是由于该物质分解减慢所致。患者开始表现为怕冷、嗜睡、女性患者有月经不规则，以后动作、说话及思维均减慢，出现粘液水肿。皮肤发凉、粗糙，手足背部及颜面尤其是眼睑苍白浮肿。氨基多糖沉着在声带导致声音嘶哑，沉着在心肌可引起心室扩张，沉着在肠管引起肠蠕动减慢及便秘等。其病因包括：①甲状腺实质性病变；②甲状腺素合成障碍；③垂体或下丘脑病变。四、甲状腺炎㈠亚急性甲状腺炎•亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎。•病因：病毒感染。•甲状腺出现疼痛性结节，病程为6周到半年，然后自愈。•女性多于男性，多在30岁左右发病。病理变化•肉眼观：•甲状腺呈不均匀轻度肿大，质实，常与周围粘连，切面可见灰白色坏死或纤维化病灶。•镜下：•可见分布不规则的滤泡坏死破裂病灶，其