腹腔镜围手术期护理袁钰霞分析

腹腔镜手术围手术期护理十一楼病区袁钰霞学习目的•简述腹腔镜手术的概念、优点及适应范围•腹腔镜手术的术前护理•腹腔镜手术的术后并发症的观察及护理何为腹腔镜手术？•所谓腹腔镜手术就是在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。2020/4/262020/4/26腹腔镜手术的优点？•手术创伤小•病人术后恢复快•降低住院周期•病人术后疼痛轻•腹部切口瘢痕小，美观•治疗效果与开腹手术相同腹腔镜手术的适应范围？腹腔镜技术最适宜治疗某些良性疾病以及早期肿瘤，我科常见的腔镜手术如胆囊切除术、脾切除术、大肠肿瘤切除、腹外疝修补、胃大部切除、消化道癌、胃肠穿孔修补、粘连性肠梗阻松解、甲状腺等疾病都可以进行微创治疗，效果显著。腹腔镜手术与气腹的关系?•腹腔镜手术最大特点就是术中需要气腹，气腹是腹腔镜手术成功的关键。在手术前必须先建立人工气腹，使腹膜壁与脏器分开，腹腔之扩大以利于手术，且避免套针穿刺入腹腔时损伤器脏。人工气腹用什么气体建立？•最常用的膨腹介质是CO2，对有心肺功能不全者也有用氢气做膨腹介质。•腹腔镜手术中经常会用到电凝止血会产生少量的电火花氧气建立气腹有风险所以采用二氧化碳。腹腔镜手术中CO2的气腹压力是多少？•CO2的气腹压力保持在1.6-2.0kpa（12-15mmHg)时，就可以满足手术要求防止损坏内脏以及提供术野。气腹压力超过26kpa(20mmHg)时就会对呼吸、循环以及肾功能造成干术前准备心理护理：针对患者的心理特点，我们通过与其交谈，建立友善的护患关系，缓解其心理压力和紧张焦虑情绪。宣教有关疾病知识，讲解腹腔镜手术方式、优点，介绍成功的病例及医生的技术经验，使其建立起对手术成功的信心。术前准备手术前常规检查1）血、尿、便、常规检查2）出凝血时间、血糖、血型鉴定3）肝、肾功能、乙肝五项、电解质4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）5）超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）6）心电图检查7）心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。2020/4/26术前准备皮肤准备：1）术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。2)术前一日备皮：上到双乳头连线，下至大腿上三分之一，两侧腋后线。3)因术中脐部要进行穿刺，所以脐部应重点进行清洁，一般用松节油擦净脐孔污物，清洁后用络合碘/酒精消毒。2020/4/26术前准备胃肠道准备：排空肠道可避免因麻醉后肛门括约肌松弛排便于手术台上，减少污染的机会。充分的肠道准备是手术成功的必要条件。1）术前1-2日禁食豆类等易产气食物，术前禁食禁饮12h以减少术后肠胀气。2）术前晚及术日晨用生理盐水清洁灌肠。术晨留置胃管，便于手术野显露和减少穿刺中发生胃穿孔的危险。2020/4/26术前肠道准备包括哪些措施饮食准备口服肠道不吸收抗菌药口服导泻清洁灌肠1234饮食准备•无渣饮食•半流质饮食•流质饮食•禁食•遵医嘱做好宣教口服导泻常用药物种类•甘露醇、磷酸钠口服液（渗透性）•硫酸镁（容积性）•聚乙二醇电解质散剂（和爽/恒康正清）•番泻叶................口服甘露醇的导泻机理•甘露醇是一种低聚糖，是高渗性溶液，因其在肠道内不易被吸收，在肠腔形成高渗环境，不但可阻止肠腔内水分的吸收，还可使肠道组织内的水分进入肠腔，使肠腔内的容量大增，再加上饮入的水分，可使肠腔容量进一步增大，一者可软化稀释粪便，二者可刺激肠道使其蠕动增强，达到加速排便以致排空肠道的目的。•一般于服药1-2小时后开始排便,最快0.5小时开始；基本2-5小时内排便结束。口服甘露醇的方法•口服时间最好为术前日15至16时•250毫升甘露醇顿服，5-10分钟内服完•10-30分钟后饮水2000毫升或以上•大量饮水对效果影响大口服甘露醇的不良反应口服甘露醇的不良反应较少见,轻者恶心、呕吐，重者可出现剧烈腹痛、肠梗阻、肠穿孔、低钠性脑病、甚至猝死等严重不良反应，故也应引起临床注意。特别是对于老年患者，应详细讲解口服甘露醇的注意事项，如有心慌不适应卧床休息，同时护士应加强巡视，防止意外发生。口服甘露醇注意事项•甘露醇口服产生利尿和升高血糖作用，使糖尿病患者病情加重，加重机体脱水和血钾浓度下降，易发生水电解质紊乱，体质虚弱及合并糖尿病的结肠癌患者应慎用；因其可导致急性肠梗阻，左半结肠癌及有不全性梗阻症状的患者不宜使用甘露醇行肠道准备；另外甘露醇在肠道被细菌分解可产生爆炸性气体(甲烷和氢气)，如在肠腔内行高频电凝电切术时可引起爆炸，因此术中需行高频电凝电切治疗时，应选用其他肠道准备方法。•观察并记录患者排便感是否强烈，有无心慌气促、腹痛腹胀等不适、排便的次数及量。清洁灌肠的定义清洁灌肠是指采取一定的器械和相应的灌肠液彻底清除滞留在结肠的粪便和有毒物质，以达到治疗目的，常用于直肠、结肠检查前或进行肠道手术前的相应准备。禁忌症•妊娠•急腹症•消化道出血•严重心血管疾病清洁灌肠的方法•反复多次使用大量不保留灌肠，首次为肥皂水，以后用生理盐水，每次灌注完毕拔除肛管让病人排泄，灌肠直至排泄物清亮无粪渣！！清洁灌肠的严重并发症•肛管、直肠的损伤•肠穿孔•电解质紊乱•过敏反应影响灌肠质量的因素•患者心理因素患者紧张，肛门收缩导致插管困难•病变的性质直肠脱垂、管腔狭窄造成插管困难•患者肛门松弛，注入液体后肛门无法控制，液体外溢，液体未进入结肠•患者有便秘、大便困难，灌肠增加肠内容积不能有效地刺激直肠壁，而导致效果差影响灌肠质量的因素灌肠时液体注入需克服的阻力•肠管自身的曲折度不同•肠内容物堵塞形成的阻力•直肠因刺激产生节段性收缩出现的集动力影响灌肠质量的因素•灌肠的方法•患者体位•插管是否顺利•灌肠液种类及温度•灌肠液流入速度•液体保留时间确保灌肠安全有效评估患者做好宣教溶液器具正确的方法观察记录操作前对患者进行评估•了解患者的年龄、饮食习惯、是否有便秘、腹水、慢性咳嗽等导致腹压增高的基础病•有无肠炎及肠腔溃疡病史•了解肛管直肠有无内痔、息肉、肿瘤•女患者子宫情况患者的健康教育灌肠前向患者作好解释工作，使之了解灌肠的目的、操作过程；解除患者思想顾虑及紧张情绪。患者卧位•左侧卧位•抬高臀部10-20厘米灌肠常用溶液•0.1-0.2%肥皂水（肝昏迷禁用）•生理盐水（充血性心衰、水钠潴留）•……肥皂水的作用•肥皂水降低水的表面张力，使水迅速渗入粪便从而稀释、软化粪便，并刺激肠蠕动，使粪便易于排出。•使用肥皂水切勿过浓，以免损伤肠粘膜。溶液温度•液体温度过低（低于36℃）：肠道受冷得刺激发生紧张性收缩，可引起腹痛甚至肠痉挛•液体温度过高（高于42℃）：肠道充血、肠液过度渗出，刺激肠道平滑肌收缩引起肠蠕动加强、肠鸣音亢进，甚至肠粘膜脱落。•39-41℃•降温28-32℃•中暑4℃肛管选择及润滑•宜选光滑、头端及旁侧开口，软硬适度透明硅胶管•对老年人及高风险人群应选择管径小稍柔软的管道•肛管必须充分润滑至少润滑前端6-10厘米先润滑并按摩肛门•用带指套的食指蘸石蜡油轻轻按摩肛门及肛周，待肛门适应刺激，肛管括约肌松弛，再用食指按压肛周皮肤，稍往外下方用力，使紧紧相连的肛瓣出现缝隙，再将润滑好的肛管顺着缝隙轻轻旋转插入肛门。•肛管首次触碰肛门时，一般会出现强烈的应激反射，肛门紧缩，力抵肛管推进，肛管进入紧涩，引起疼痛，导致插管不成功。重复多次插肛管，肛门出现水肿，而按摩肛门及肛周，待肛管括约肌松弛后，患者抵抗感明显减轻，可一次插入成功。肛管插入的深度•大量不保留灌肠7-10厘米•保留灌肠15-20厘米(10-15mm)•肛管排气15-18厘米•插入25-30厘米？肛管插入的方法•插管动作应轻柔，切勿使用暴力•随患者深呼吸运动送入肛管•插入遇阻力可退出肛管少许，改变方向再轻轻插入•边插管边注入灌肠液可防止肛管孔被粪便堵塞灌肠液流速•1000毫升16-17分钟灌完，不宜太快•当灌肠液在直肠内聚积150～200ml，直肠内压力达到7．3kPa时，直肠壁感受器发生强烈兴奋，通过神经反射使病人马上排便。灌肠时若液体流入受阻可前后旋转移动肛管或挤捏肛管；如患者感到腹胀或有便意，可告知患者是正常感受，嘱患者张口深慢呼吸，放松腹肌并适当降低灌肠筒的高度，减慢流速，或夹管，暂停灌肠30秒，再缓慢进行灌肠。灌肠过程中严密观察倾听患者主诉，如患者出现严重的腹部胀痛、心慌、气短、脉速、面色苍白、出冷汗，应立即停止灌肠，并应注意观察出入液量是否相等，注入量是否明显大于排出量或有否血性液体排出。做好舒适的护理，由于灌肠次数多，多次插入肛管，肛门易出现水肿，有肛门坠迫感，甚至产生疼痛，引起术前睡眠障碍。灌肠后需记录的内容•溶液种类•保留时间•排出粪便的量、颜色、性状•患者情况……大量不保留灌肠小量不保留灌肠保留灌肠目的1.解除便秘和肠胀气2.清洁肠道3.稀释并清除肠内毒物4.降温1.解除便秘和肠胀气2.用于腹部、盆腔术后、保胎孕妇、危重、小儿、年老体弱病人1.镇静、催眠2.治疗肠道感染溶液种类0.9%氯化钠溶液，0.1%～0.2%肥皂水1.“123”溶液（50%硫酸镁30、甘油60、温开水90）2.油剂（甘油50＋等量温开水）1.10%水合氯醛2.2%小檗碱、0.5～1%新霉素溶液量500～1000ml小儿200～500ml不超过200ml不超过200ml溶液温度一般39～41℃降温28～32℃，中暑4℃39～41℃39～41℃体位左侧卧位左侧卧位菌痢：左侧阿米巴：右侧压力40～60cm不超过30cm臀部抬高10cm插入长度7～10cm7～10cm10～15cm保留时间5～10min10～20min1h以上膀胱准备术前嘱患者排空膀胱。必要时插尿管留置，保持术中膀胱的空虚状态，以免穿刺时误伤膀胱。抗生素的应用术前预防性应用抗生素能降低患者术后感染的机会。合并症处理1）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至140/90mmHg以下时方可行腹腔镜手术。2）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，待心电图改善后再行手术。3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。术后护理术后常规护理：患者返回病房后取平卧位，头偏向一侧，暂禁食。清醒后患者无诉不适可改半卧位，有利于呼吸及引流。术后尽早活动下肢防止下肢静脉血铨形成。生命体征的检测：密切观察生命体征的变化，术后根据医嘱定时测血压、脉搏、呼吸，4h测一次体温，如有异常及时通知医生，以便及早采取措施。术后护理保持切口清洁、干燥由于腹腔镜患者术后住院时间短，所以要特别告之患者回家后注意切口有无红肿、热、痛、渗血、渗液等变化，出现问题及时就诊，及时处理。术后护理切口疼痛护理：一般腹腔镜术后切口有轻微疼痛，用一般的止痛药就缓解。术后护理术后并发症的观察及护理①腹痛：广泛性的下腹痛，是因为覆盖在身体器官表面及腹腔内侧的腹膜受到牵拉及气腹后形成的张力所致，使用少量的止痛剂就可缓解。术后护理术后并发症的观察及护理②腹腔出血：多因钛夹松动或脱落，胆囊床渗血所致，应严密观察胃管引流液性质及切口有无渗血、渗液，如发生，安慰患者，忌慌张，及时报告医师，采取补救措施。术后护理术后并发症的观察及护理③咽喉痛：腹腔镜手术大多数采取全麻、气管插管会导致喉头轻度水肿，这样病人会在手术后24～36h内感到喉头有异物感或轻微疼痛。一般术后48h自行消失，无须治疗。术后护理术后并发症的观察及护理④恶心、呕吐：多为中枢性和反射性呕吐，如麻醉药物的使用刺激呕吐中枢引起呕吐，术中大量二氧化碳灌注干扰胃肠功能致胃肠道反应，引导患者做深呼吸，分散注意力，呕吐严重者可用止吐药。术后护理术后并发症的观察及护理⑤发冷、寒战：在腹腔镜手术中使用大量的生理盐水来冲洗出血点，为防止患者出现发冷、寒战，应先将盐水加温后再用，术后给患者适当保温，应避免烫伤。尽管腹