急性冠脉综合征的治疗及护理

急性冠脉综合征的治疗及护理急性冠脉综合症的概念急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA）小斑块大血栓动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）是一组动脉硬化的血管病中常见的最重要的一种，其特点是受累动脉病变从内膜开始。一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，病变常累及弹性及大中等肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。AS危险因素高脂血症高血压吸烟致继发性高脂血症的疾病遗传因素性别与年龄代谢综合征AS的病理变化脂纹：最早纤维斑块粥样斑块：最典型继发性病变：1.斑块出血:版块内新生血管破裂2.斑块破裂：可形成胆固醇栓子3.血栓形成：胶原暴露，促进血栓形成4.钙化：管壁变硬变脆5.动脉瘤形成：动脉瘤破裂可致大出血6.血管腔狭窄：器官发生缺血性病变ACS的治疗STEMI的治疗NSTE-ACS和UA的治疗STEMI的治疗STEMI的临床表现疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收引起胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关心律失常：室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。低血压和休克：病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。一般处理吸氧心电血压监测卧床休息充分镇痛：硝酸甘油舌下含服；吗啡皮下注射保持大便通畅少量多餐，清淡饮食抗血小板治疗首选阿司匹林氯吡格雷（波立维）血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗凝治疗普通肝素低分子肝素再灌注治疗溶栓治疗PCI急诊CABGNSTE-ACS的治疗NSTE-ACS的临床表现UA有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2Omin以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在皿级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级)变异性心绞痛也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级级别心绞痛临床表现I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作II级日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登一层以上楼梯受限III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOM或登一层楼梯时可发作心绞痛IV级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状UA患者或NSTEMI短期危险项目高度危险性(至少具备下列一条)中度危险性(无高度危险特征但具备下列任何一条)低度危险性(无高度、中度危险特征但具备下列任何一条)病史缺血性症状在48h内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林疼痛特点长时间(﹥2Omin)静息性胸痛长时间(﹥2Omin)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级皿级或IV级心绞痛，但无长时间(﹥2Omin)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁年龄70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变(﹥0.05mv)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高(即cTnT﹥O.1ug/L)轻度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)正常一般治疗UA急性期卧床休息1--3d吸氧持续心电监护清淡饮食保持大便通畅减少人员探视抗栓治疗阿司匹林氯吡格雷（波立维）低分子肝素急性冠脉综合征的治疗及护理一般护理：CCU病房监护，限制探视绝对卧床48-72小时，一周内以卧床休息为主，可在床上活动，做好生活护理低盐低脂低胆固醇易消化饮食，忌烟酒浓茶吸氧疼痛护理：安排舒适体位，吸氧并遵医嘱给予扩血管和止痛药物，如硝酸甘油和吗啡溶栓护理：协助医生做好溶栓前血常规、血型、血凝等检查建立静脉通道，遵医嘱用药，注意观察不良反应：寒战、发热、皮疹；低血压；出血，如黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等溶栓疗效观察：胸痛两小时内基本消失；心电图ST段两小时内回降50%；两小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性心律失常、房室传导阻滞等；心肌肌钙蛋白（cTnI和cTnT）两种亚型的任意一种峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）也可根据冠脉造影直接判断溶栓是否成功PCI的护理：CCU病房心电血压监护即刻做12导联心电图术后鼓励病人多饮水，促进造影剂的排泄注意观察穿刺部位有无出血、肿胀术后常规给予低分子肝素等抗凝治疗，注意观察有无出血倾向植入支架病人可遵医嘱应用抗生素预防感染经股动脉穿刺者可即刻拔除鞘管，常规压迫穿刺点30分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，穿刺侧肢体制动24小时后拆除弹力绷带自由活动健康教育：讲解疾病知识，告知其诱因，如：劳累、饱餐、饮酒、天气骤变、精神紧张等保持平稳的心情，避免紧张焦虑，放松身心，安心治疗，以最佳的心理状态度过生命危险期低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱，多食水果、蔬菜，保持大便通畅多休息，以降低心肌耗氧量；要适度合理、循序渐进的运动，以活动后不引起心慌、胸闷为指标心绞痛病人应随身携带硝酸甘油片，药物应储存在棕色的密闭小瓶中，每半年更换药物。如心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油无效时，有可能发生心梗，应立即就医谢谢!