脊柱四肢及神经系统检查

脊柱四肢检查神经系统检查脊柱四肢检查一.脊柱检查•脊柱弯曲度•脊柱活动度•脊柱压痛与叩击痛㈠.脊柱弯曲度1.生理弯曲度用手指沿脊柱棘突从上向下划压生理弯曲度检查方法⑴.脊柱后凸（驼背）⑵.脊柱前凸⑶.脊柱侧凸２.脊柱病理性变形⑴.脊柱后凸多发生于胸段（驼背）①佝偻病②结核病③类风湿性脊椎炎④骨质退行性变⑤其他：外伤性脊椎骨折等脊柱前凸⑵.脊柱前凸多发生于腰椎晚期孕娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤。髋关节结核、先天性髋关节后脱位等。⑶.脊柱侧凸①姿势性侧凸（改变体位可以纠正）儿童坐立姿势不端正椎间盘脱出症一侧下肢明显短于另一侧脊髓灰质炎后遗症②器质性侧凸（改变体位不能纠正）佝偻病慢性胸膜增厚/粘连肩部/胸廓畸型㈡.脊柱活动度１.正常活动度前屈后伸左右侧弯旋转颈椎45º45º各45º60º腰椎45º35º各30º45º２.活动受限（原因）软组织损伤骨质增生或破坏椎间盘突出脊椎骨折/脱位㈢.脊柱压痛与叩击痛1.压痛2.直接叩击痛3.间接叩击痛用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉压痛检查法直接叩击法用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突间接叩击法病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。脊柱压痛与叩击痛阳性病因：脊椎结核椎间盘突出脊椎外伤/骨折（腰背肌纤维炎/劳损）二.四肢与关节检查▲视诊与触诊相互配合。▲观察四肢关节的形态、位置、活动度等。检查方法二、四肢与关节(fourlimbsandarticulus)用视诊与触诊，观察其形态、位置、活动度、运动情况等。正常者左右对称，形态正常无肿胀及压痛，活动不受限。㈠四肢⒈形态异常①匙状甲(hoilonychia)：反甲，见于缺铁性贫血、高原病、偶见于风湿热及甲癣。②杵状指(acropachy)：见于支气管肺癌或扩张、慢性肺脓肿、脓胸及肺性肥大性骨关节病、先天性心脏病、营养障碍(如肝硬化)、锁骨下动脉瘤。③膝内翻(genuavarum)——“O”形腿膝外翻(genuavalgum)——“X”形腿见于佝偻病和大骨节病⒉运动功能障碍与异常(详见神经系统检查)㈡关节(articulation)⒈形态异常①梭形关节：指指间关节增生、肿胀、疼痛，晚期强直，活动受限，见于类风湿性关节炎。②膝关节变形：红肿、热、痛、功能障碍。不对称(游走性)，见于风湿性关节炎、关节外伤等。关节腔积液关节炎•视诊：肿胀明显，关节屈曲呈肿胀不明显90度髌骨两侧凹陷消失不消失•触诊：有浮动感并出现浮髌现象无*浮髌试验检查法：病人仰卧、下肢伸直，医生左手拇指和其它手指分别固定在关节上方两侧并加压，右手食指将髌骨连续向后方按压数次。按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感，松手时有髌骨随手浮起感。②膝关节变形：红肿、热、痛、功能障碍。不对称(游走性)，见于风湿性关节炎、关节外伤等。关节腔积液关节炎•视诊：肿胀明显，关节屈曲呈肿胀不明显90度髌骨两侧凹陷消失不消失•触诊：有浮动感并出现浮髌现象无匙状甲（反甲）缺铁性贫血、风湿热、甲癣等杵状指（趾）又称：鼓槌状指。常见于：肺癌、支扩、肺脓疡；发绀型先天性心脏病；感染性心内膜炎；肝硬化；同侧锁骨下动脉瘤等。膝内外翻佝偻病、大骨节病等。（O形腿）（X形腿）足内、外翻先天畸形、小儿麻痹后遗症下肢静脉曲张持久体力劳动、站立工作者，栓塞性静脉炎。肢端肥大症垂体瘤／垂体前叶细胞增生。肌肉萎缩肌肉疾病、周围神经病变、废用性肌萎缩肌肉萎缩爪形手（鸟形手）：尺神经损伤、进行性肌萎缩等类风湿性关节炎（近端）指关节梭形肿大畸形风湿性关节炎浮髌试验痛风可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破。神经系统检查神经系统检查③感觉功能检查④神经反射检查⑤自主神经检查①颅神经检查②运动功能检查神经系统检查是体格检查中的一部分，包括:(一)脑神经检查•脑神经共12对，主要分布在头面部。属于单纯感觉神经的为嗅神经、视神经、前庭蜗神经；单纯运动神经为动眼神经、滑车神经、展神经、副神经和舌下神经；混合神经为三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经。1.嗅神经（Ⅰ）•1.功能嗅神经司嗅觉，感受器在鼻黏膜，嗅觉中枢位于大脑颞叶。•2.检查方法•3.临床意义•（1）一侧嗅觉丧失：提示同侧嗅球或嗅丝病变，多见于创伤、蝶鞍附近占位性病变等。•（2）两侧嗅觉丧失：多见于颅底脑膜结核或鼻黏膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎等。•（3）嗅幻觉：见于颞叶肿瘤或癫痫先兆期。•（4）嗅觉过敏：常见于癔症患者。2.视神经（Ⅱ）•1.功能视神经司视觉，感受器在视网膜，视觉中枢位于大脑枕叶。•2.检查方法视神经检查包括视力、视野和眼底检查。3.动眼神经、滑车神经及展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）•1.功能这3对脑神经共同支配眼球运动。动眼神经还支配上睑提肌、瞳孔括约肌和睫状肌。•2.检查方法•3.临床意义动眼神经、滑车神经及展神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血合并脑疝等。4.三叉神经（Ⅴ）•1.功能三叉神经核位于脑桥，共分3支。第1支眼神经分布于额顶部、上睑、鼻部等。第2支上颌神经分布于下睑、上颌、颊部和上唇等。第3支下颌神经为混合神经，感觉纤维分布于下唇及下颌部，运动纤维支配咀嚼肌群。•2.检查方法检查触觉、痛觉、温度觉。检查运动功能，观察咀嚼肌和颞肌有无萎缩；嘱被检查者做咬合动作，检查者触诊两肌，比较两侧肌力；然后让其张口，注意下颌有无偏斜。•3.临床意义•（1）三叉神经感觉支受损：出现相应分布区的感觉障碍，表现为同侧面部皮肤及眼、口、鼻腔黏膜感觉丧失，角膜反射消失。•（2）一侧三叉神经运动支受损：出现患侧咀嚼肌瘫痪，表现为患侧咬合无力，向健侧运动困难，张口时下颌偏向患侧。•（3）两侧三叉神经运动支受损：患者口半张，不能咀嚼。•（4）三叉神经痛：常出现一侧面部剧痛，突然发作，在眶上孔、上颌孔、颏孔处可有压痛点，按压时可诱发疼痛。常见于牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、颞下颌关节病变、颅脑外伤或肿瘤等。5.面神经（Ⅶ）•1.功能面神经主要支配面肌运动和分管舌前2/3味觉。•2.检查方法•（1）面肌运动功能：观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称；让患者做皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察两侧运动是否相等。•（2）味觉：检查味觉时，嘱患者伸舌，用棉签蘸少许不同味感的溶液（如醋、糖水、盐水、奎宁溶液等），涂于一侧舌前2/3处，测试味觉，让患者用手指出某个预定的符号（酸、甜、咸、苦），或让患者写出所感觉的味道，但不能讲话和缩舌。每种味觉试完后应漱口，再试另一种；试完一侧后再试另一侧，两侧对比。•3.临床意义面神经麻痹分中枢性和周围性两种•（1）中枢性：病变部位在面神经核以上，包括皮质、皮质脑干束、内囊或脑桥等受损。临床表现为病变对侧颜面下部表情肌麻痹，如病变对侧鼻唇沟变浅、口角下垂；露齿时口角引向病变侧；不能吹口哨及鼓腮。常见于脑血管病、肿瘤或炎症等。•（2）周围性：一侧面神经或面神经核受损。临床表现为病变侧全部面部表情肌麻痹，如病变侧鼻唇沟变浅、口角下垂；露齿时口角引向健侧；不能吹口哨及鼓腮；病变侧眼裂开大，不能闭眼，额纹消失，角膜反射消失。6.前庭蜗神经（Ⅷ）•1.功能前庭蜗神经又称位听神经，前庭神经传导平衡觉，蜗神经传导听觉。•2.检查方法•（1）听力检查：应用音叉试验，①任内试验（Rinnetest，RT）：振动的音叉柄部紧密放置于受试者一侧乳突部，受试者可听到振动的声响（骨导），当受试者表示声响消失时迅速将音叉移至该侧外耳道口1cm处（气导），如仍能听到声响，表示气导大于骨导，即任内试验阳性。②韦伯试验（Webertest，WT）：将振动的音叉柄部放置于受试者颅中线前额处，正常人两侧耳骨导听力相等，骨导声响居中。传导性聋患者病侧声响较强，为韦伯试验阳性；感音性聋患者健侧声响较强，为韦伯试验阴性。•（2）前庭功能检查：检查平衡功能、检查眼球震颤•3.临床意义7.舌咽神经和迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）•1.功能舌咽神经核、迷走神经核均位于延髓。舌咽神经管理舌后1/3味觉和一般感觉，软腭、咽部等处一般感觉；支配咽肌运动。迷走神经支配咽、喉部感觉与运动，以及内脏器官平滑肌运动。•2.检查方法•（1）张口：看腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致。•（2）发音：让患者发“啊”音，注意有无声音嘶哑，两侧软腭上抬是否有力。•（3）吞咽：注意有无吞咽困难，饮水有无呛咳。•（4）咽反射：用压舌板轻触咽后壁，如引起恶心动作，提示咽反射正常。•3.临床意义•（1）延髓性麻痹（周围性延髓麻痹）：病变累及两侧舌咽神经、迷走神经、舌下神经或神经核。临床表现为舌咽神经、迷走神经、舌下神经支配的骨骼肌均瘫痪，如软腭不能上抬、头部侧弯无力、舌肌萎缩等；发音嘶哑、构音不清、进食呛咳、饮水从鼻孔呛出；咽部感觉丧失、咽反射消失，称为延髓性麻痹或球麻痹（bulbarparalysis）。如一侧受损，表现为病侧软腭不能上抬、腭垂偏向健侧。常见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等。•（2）假性延髓性麻痹（中枢性延髓麻痹）：病变部位在两侧脑干延髓以上，包括两侧皮质、皮质脑干束等受损。但只有两侧都受损才出现临床表现，软腭能上抬，咽反射存在，不伴舌肌萎缩，常伴强哭强笑等情感障碍，下颌反射亢进等，称为假性延髓性麻痹或假性球麻痹（pseudobulbarparalysis），较少见，见于两侧脑血管病和脑炎等。8.副神经（Ⅺ）•1.功能副神经支配胸锁乳突肌、斜方肌。2.检查方法观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩。嘱患者做对抗阻力的耸肩转头动作，比较两侧肌力。•3.临床意义一侧副神经或副神经核受损时，该侧斜方肌萎缩，垂肩、耸肩无力、头不能转向对侧或转头无力，见于副神经损伤和颈椎骨折等。一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。9.舌下神经（Ⅻ）•1.功能舌下神经支配舌肌运动。舌下神经核位于延髓，并只受对侧大脑皮质运动区支配。•2.检查方法检查时让患者伸舌，观察有无舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。•3.临床意义舌下神经麻痹分中枢性和周围性两种。•（1）中枢性：病变部位在一侧舌下神经核以上，包括皮质、皮质脑干束等受损。临床表现为病变对侧舌肌瘫痪，•（2）周围性：一侧舌下神经或舌下神经核受损。临床表现为病变侧舌肌瘫痪(二)运动功能检查◆肌力◆肌张力◆共济运动◆不自主运动◆肌体积（营养）◆步态肌力——肢体自主运动的力量肌力检查肌力分级０级全瘫Ⅰ级仅有肌肉收缩Ⅱ级仅可平移Ⅲ级仅可抬高Ⅳ级可对抗外力Ⅴ级正常（６级计分法）肌力的减弱或消失，称为“瘫痪”。瘫痪的诊断瘫痪的类型单瘫偏瘫交叉瘫截瘫大脑皮层病变大脑内囊病变脑干病变脊髓病变不随意运动•不随意运动（involuntarymovement）是指患者意识清楚时由随意肌不自主收缩而产生的一些不能自行控制的异常动作。•1.震颤（tremor）•（1）静止性震颤见于帕金森病。•（2）动作性震颤（kinetictremor）：又称意向性震颤（intentionaltremor)见于小脑疾病。•（3）姿势性震颤（posturaltremor）：又称细震颤或小震颤（finetremor）常见于甲亢、焦虑状态等。•（4）扑翼样震颤（flappingtremor,asterixis）：常见于全身性代谢障碍，如肝性脑病、尿毒症和肺性脑病等。•（5）老年性震颤（seniletremor）：为静止性震颤。常表现为点头、摇头或手抖，但一般不伴肌张力增高。常见于老年动脉硬化患者。•2.舞蹈症（chorea）•3.手足搐搦症（carpopedalspasm，tetany）见于低钙血症和碱中毒。肌张力•肌张力（muscletone）是指静息状态下的肌肉紧张度，实质是一种牵张反射，。•1．检查方法•2.临床意义•（1）肌张力降低或缺失：指肌肉松软，伸屈肢体时阻力低，可表现为关节过伸。见于周围神经疾病、脊髓灰质炎和小脑疾病等。•（2）肌张力增强：指肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。•1）痉挛性：指在被动运动开始时阻力较大，终末时阻力突然下降，有如开折刀的感觉，称为“折刀状”肌张力增强。见于锥体束损害。•2）强直性：指做被动运动