循环系统影像诊断

广州中医药大学第二临床医学院广东省中医院放射科循环系统影像诊断一、循环系统影像检查方法常规X线检查（透视和摄片）CT和MRI检查心血管造影检查超声检查核医学检查二、循环系统应用解剖学、正常X线表现正常心脏大血管的解剖表现。正常心脏大血管解剖示意图正常心脏血流动力学示意图最常用：正常胸部后前位最常用：胸部左侧位心脏大血管正常变异1、体型（1）横位心：（2）垂直心：（3）斜位心：2、年龄：幼儿心呈球形，心胸比（3岁内0.55，7~12岁0.5）。年龄增大，逐渐接近成人，老年趋向于横位心。3、呼吸：吸气狭长，呼气短横。4、体位：卧位膈高心呈横位，立位膈低心影形态恢复常态。身材瘦长，胸廓窄，横膈低，心纵轴与水平面夹角45°，心胸比0.5。垂直心矮胖，胸廓宽，膈肌高，心纵轴及水平夹角45°，心胸比0.5。横位心身材适中，心脏呈斜位，介于横位和垂直位之间。斜位心小儿球形心脏三、循环系统基本病变X线表现心脏各房室增大的x线表现。肺循环异常X线表现。主动脉异常X线表现。心力衰竭的改变。心胸比率心影最大横径与胸廓最大横径之比称心胸比率。是粗略估计心脏大小的常用方法。正常心胸比率等于或小于0.5（50%），最大不超过0.52。心脏增大分度为0.51~0.55轻度，0.56~0.60中度，0.60以上重度。测量示意图心胸比率＝(T1+T2)/ABCD/AB心脏增大的四种形态二尖瓣型。主动脉型。普大型。怪异型（武汉同济医大王教授首次提出）二尖瓣型心脏主动脉型心脏普大型心脏怪异型心心脏各房室增大的x线表现左心室增大X线表现。左心房增大X线表现。右心室增大X线表现。右心房增大X线表现。心脏普遍增大X线表现。左心室增大X线表现心影呈主动脉型。正位：心尖向左下方延伸。左心室向后、向下隆凸，心后缘与脊柱重叠；左侧位：心后食管前间隙狭小以致消失。临床意义：常见于高血压，主动脉瓣关闭不全及狭窄，二尖瓣关闭不全和动脉导管未闭等。左心室增大示意图左室增大正常增大左心房增大X线表现后前位片：左心缘见左心耳突起、右心缘见双边征。气管分叉角增大，左主支气管受压抬高左侧位：心后上缘局部隆突；左心房压迫推移食道造成压迹和移位；临床意义：常见于二尖瓣病变，左心衰竭和部分先天性心脏病等。左心房增大示意图正位侧位左房右室增大右心室增大X线表现心影呈二尖瓣型。后前位：肺动脉段膨隆，左心缘圆隆，心尖上翘左侧位：心前间隙变小。临床意义：肺源性心脏病，二尖瓣狭窄，Fallot四联症和心脏间隔缺损等。右心室增大示意图正位左侧位右室增大左房右室左室增大右心房增大X线表现后前位：右心缘向右扩展，心房与大血管交界点上抬，下部长径大于上部左侧位：心前间隙上部狭窄临床意义：右心衰，房间隔缺损及三尖瓣病变等。右心房增大示意图右房增大右房右室增大心脏普遍增大的X线表现后前位上可见其两侧向外扩展，心脏横径显著增大。斜位或侧位：心前和心后间隙普遍性变窄，食管普遍受压向后方移位。临床意义：心包积液，中毒性心肌炎，严重贫血，全心衰等。心脏普遍增大的X线表现心包积液全心衰竭心脏明显增大，肺淤血，中下肺野肺泡性肺水肿，右横膈抬高。肺循环的改变肺血增多肺血减少肺动脉高压肺静脉高压1、肺血增多（肺充血）（1）病理：肺动脉内血流增多。（2）X线表现：①肺动脉段膨隆。②两肺门增大，边界清晰，并可见肺门舞蹈。③肺内动脉分支增粗、增多，边界清楚。晚期产生肺动脉高压。（3）临床意义：常见于先心病左向右分流，体循环血流量增多如甲亢和贫血等。肺血增多肺血增多（肺充血）肺动脉段突出。右下肺动脉增粗。右室圆隆。肺动脉高压。肺血正常肺充血2、肺血减少（pulmonaryoligemia）（1）病理：肺血流减少。（2）X线表现：①多数病例肺动脉段凹陷。②两肺门缩小，肺纹理细小而稀疏，但肺透明、清晰。③严重病例可见侧支循环形成、出现网状肺纹理。（3）临床意义：肺动脉狭窄，Fallot四联症等。肺血减少（F4)F4肺血减少与VSD肺血增多比较F4VSD（室缺）3、肺动脉高压（pulmonaryarteryhypertension）（1）病理：当肺动脉主干收缩压4.0Kpa或平均压2.7Kpa，形成肺动脉高压。当肺静脉压1.3Kpa，形成肺静脉高压。（3）临床意义：肺动脉高压常见于肺心病、晚期二尖瓣病变、甲亢心、严重贫血病例等。肺动脉高压（3）X线表现：①肺动脉高压有肺动脉段突出，肺门动脉及其分支扩张，外围分支变细，二者之间突然分界，称为肺门截断现象（残根征）；肺门舞蹈；右心增大。4、肺静脉高压（1）病理：肺静脉回流受阻，血液瘀滞于肺内，包括肺瘀血和肺水肿。（2）X线表现：①两肺门影增大，边界模糊，上肺门下肺门。②两肺纹理多、模糊，早期以中下野为著，当有肺血再分配时，则上野为著。③有时肺野透过度减低出现网点影和KerleyB线，提示肺间质水肿。（3）临床意义：常见于二尖瓣病变和左心衰等。肺瘀血1.两肺门影增大，边界模糊2.双肺纹理多、模糊，上肺纹理大于或等于下肺肺水肿（pulmonaryedema）（1）病理：当肺静脉压力血浆胶体渗透压（3.33KPA）则引起间质性肺水肿。若肺静脉压进一步增高，血浆外渗至肺泡则形成肺泡（实质）性水肿。（2）X线表现：①肺间质性水肿在瘀血表现基础上出现肺透过度减低，网状阴影，KerleyABC线，少量胸腔积液等。②肺泡性水肿则一或两侧肺野出现片状模糊影，典型者呈蝶翼状。③肺水肿经治疗后可短期消散。（3）临床意义：左心衰，尿毒症等。间质性肺水肿(K氏B线）间质性肺水肿肺泡性肺水肿间质性肺水肿肺泡性肺水肿5、左心功能不全（左心衰表现）肺水肿肺静脉淤血。肺门模糊。肺水肿（间质性+肺泡性）。四、循环系统常见疾病X表现风心病冠心病高心病肺心病心包炎心肌病、先心病胸主动脉瘤和主动脉夹层1.风心病最常见两种：（1)二尖瓣狭窄（2)二尖瓣狭窄＋关闭不全（简称二狭＋二漏）（1）二尖瓣狭窄【X线】①梨型或二尖瓣型心脏；②左心房增大；③右心室增大；④左心室萎缩；⑤肺淤血及间质性肺水肿；⑥二尖瓣钙化风心二狭（早期）36Y①左房中度增大；②有明显肺淤血，间质性肺水肿及克氏B线；③右室轻大，无明显肺动脉高压，左室无明显缩小。风心二狭（典型）①左房增大；②明显肺淤血，间质性肺水肿及克氏B线（明显），肺动脉高压；③右室增大。（2）二尖瓣狭窄+关闭不全：【X线】（取决于狭窄及关闭不全的程度）①轻度关闭不全，狭窄为主：类似二尖瓣狭窄。②狭窄及关闭不全并重：左房、左室、右室均显著增大。③关闭不全为主，狭窄较轻：巨大左房，轻度左室大。④肺淤血、间质性肺水肿并肺动脉高压。二狭+二漏①轻度肺淤血。②双边征，左心耳突出（左房增大）。③心前间隙变窄（右室增大），食管左房压迹加深（左房增大），心后食管前间隙变窄（左室增大）。二狭+二漏①左房、右室、左室增大。②肺血重新分布，间质性肺水肿。③左主支气管抬高。二狭+二漏40Y，①左房巨大，左主支气管抬高，气管隆突角度变大。②肺淤血：肺血重新分布。③右房大，左室巨大。④右室大。风心病、联合瓣膜病变37Y，二尖瓣以关闭不全为主，瓣口4cm，主动脉瓣狭窄+关闭不全。①各房室均增大显著，巨大左室、左房，左主支气管抬高受压。②主动脉增宽。③严重肺淤血并肺动脉高压后致上下血管收缩，故表现肺透亮度增高。2.冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）【X线】（1）心绞痛和隐性冠心病，心外形一般正常。（2）心肌梗塞，可无阳性征象，可有某些异常。①急性心梗：肺水肿，半数左室轻度大；②左心衰竭：肺淤血，间质性和/或肺泡性肺水肿，左室增大，少量胸腔积液。冠心病①主动脉型心脏。②轻度肺淤血。③主动脉影增宽。④左心室增大。冠心病①心影呈“主动脉型”。②主动脉增宽。③左心室肥厚扩大，左房也增大。冠心病并心衰①主动脉型心脏。②主动脉影增宽。③左心室肥厚增大。④泡性肺水肿。冠心病伴泡性肺水肿、双侧胸腔积液（CT所见）冠心病伴泡性肺水肿（CT所见）（3）心室壁瘤:①左室局限性膨出；②运动减弱或消失；③反向或矛盾运动；④左室缘的钙化；冠心病（左室室壁瘤）①“主动脉型”心脏。②左室瘤样突起。③透视下左心缘局限性搏动消失。④右心膈角脂肪垫。冠心病（冠脉造影片）：冠状动脉前降支狭窄；伴左心室壁瘤形成（局部膨出）高血压病与高血压性心脏病(高心病)3.高心病[X线]（1）高血压病：由高级神经中枢活动紊乱引起的高血压称为高血压病。①高血压病早期：心脏外形正常。②长期高血压：a.左心室肥厚，左室段轻度延长，心胸比率正常。b.显著心肌肥厚可引起左心室段明显圆隆，形成向心性肥厚。（2）高血压性心脏病：由高血压导致的左心室或全心增大，甚至心脏功能不全，称为高血压性心脏病（简称高心病）。①心脏外形增大，尤以左心室流出道增大。a.心尖向左下移位，左室段延长，并凸隆。b.心脏流入道增大，心后食管前间隙变窄。②主动脉增宽。③左心房增大。④肺淤血及间质性水肿、肺泡性肺水肿。⑤左心功能衰竭。高血压性心脏病：左心室增大，心尖圆钝，主动脉增宽。高心病①左心室增大。②主动脉影增宽。高心病①“主动脉型”心脏。②心衰伴肺水肿。高冠心①主动脉型心脏。②左心室增大。③肺淤血。高冠心女，62Y，①轻度肺淤血（右肺上下野肺血管纹理大致相等，右上肺静脉水平分支增粗）。②主动脉心脏，主动脉普遍增宽且延长，左室增大肥厚。高冠心①主动脉型心脏。②左室轻度增大。4.肺心病[X线]:肺部病变、肺动脉高压及右心室增大。⑴肺部病变：①肺气肿。②慢性支气管炎。③肺纤维化。④尘肺。⑤肺不张。⑥胸廓畸形。⑦广泛性胸膜病变。肺心病①慢支疾患。②肺动脉段突出。③右下肺动脉增粗（肺动脉高压）。④右心室肥大。肺心病①慢支，肺气肿征象。②心影狭长，呈主动脉—二尖瓣型。③肺动脉突出，右下肺动脉增粗16mm。④肺门残根征（肺动脉高压）。肺心病（普大型心脏）①心影呈主动脉—二尖瓣型。②肺动脉段突出，右下肺动脉增粗，左室右室均大。③左胸膜肥厚，胸水，右膈粘连。肺心病①慢支及双肺钙化灶。②肺动脉高压。③肺动脉段突出，左、右室增大。⑵肺动脉高压：①肺动脉段突出。②肺动脉主分支扩张。③肺外围动脉骤然变细。④肺门血管搏动增强。早期肺心病（肺动脉高压）①肺野中外带纹理少、细。②肺门血管影增粗。③右心室肥厚。肺心并右下肺感染:①慢支，肺气肿。②右下肺炎。③右心室肥大。④双膈粘连。5.心包炎（1)心包积液（2)缩窄性心包炎[X线]:X线上心包积液的量在250-300ml以下不易观察，＞300ml才能较有把握识别。（1)心包积液⑴心影下部向两侧扩大。⑵卧位透视：心包积液上升主动脉根部，可使心底部增宽。⑶心搏消失。⑷肺血减少。心包积液心影向两侧扩大，手术证实心包腔内300ml血性液体心包积液：心影普大心包积液：心影普大心包积液：心影普大（2)缩窄性心包炎X线表现：心影大小多正常，可呈三角形，心缘僵直，各弓分界不清心包钙化为特征性表现缩窄性心包炎：正侧位均见心包钙化。缩窄性心包炎：正位见右心缘钙化，侧位见心前缘钙化。缩窄性心包炎怪异型心影，心包弧形钙化，手术证实6.心肌病扩张性心肌病（平片）肥厚型心肌病（B超、MRI）限制型心肌病X线表现：⑴心脏增大（左室增大为著）。⑵心脏搏动减弱。⑶肺淤血，间质性肺水肿。扩张型心肌病扩张型心肌病：肺淤血，左室明显增大扩张型心肌病伴肺不张X线表现：肺血多，心脏球形增大，左下肺不张心电图：窦性心动过缓，早搏，心房肥大扩张型心肌病并相对性主动脉瓣关闭不全：X线诊断：风心病（联合瓣膜病——二尖瓣及主动脉瓣疾患）最后诊断：扩张型心肌病（相对性主动脉瓣关闭不全）。扩张型心肌病：左室左房明显增大，肺郁血。贫血性心脏病伴心衰肺泡性肺水肿X线：左室大，肺水肿。甲亢性心脏病：火腿样心，左、右室增大，肺充血。7.先心病最常见先心病：房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法乐氏四联征⑴房间隔缺损的类型：①第二孔型缺损（继发孔型）最常见②心内膜垫缺损：房间隔下部房间隔缺