老年高血压的诊断与治疗(中国专家共识2011版)

老年高血压的诊断与治疗（中国专家共识）主讲人：周利平主要内容老年高血压的流行病学老年高血压的特点中国老年高血压的治疗现状老年高血压的治疗小结老年高血压定义根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压定义：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义：收缩压(SBP)≥140mmHg，舒张压(DBP)＜90mmHgChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.中国人口老龄化世界人口展望：2004年修订本（2005）老年心脏、血管等增龄性改变特点外周血管阻力升高心排量降低血容量进行性减缩大血管僵硬度改变脉压增大中心动脉压显著增加收缩压持续升高收缩压随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)15–2425–3435–4445–5455–6465–7475–8485–99年龄组(岁)SBPDBP16014012010080607060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血压患病率(%)(岁)男性女性合计2002年中国大陆人群不同年龄高血压患病率卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007高血压患病率与年龄呈正相关单纯收缩期高血压（ISH）发病率极高NEnglJMed2007;357:789-96.李静等.中国老年学杂志.2007;181008060402004040-4950-5960-6970-79≥80年龄（岁）患者比例（%）单纯舒张期高血压（n=2036）单纯收缩期高血压收缩期-舒张期高血压随着收缩压的升高,冠心病死亡率增加卒中风险随脉压增大而显著增加3.724.575.787.10.02.04.06.08.05151-6566-8080脉压(mmHg)卒中发生率高血压患者缺血性卒中发生率随脉压的四分位数增加而增加（*组间P0.001）Stroke2008;39;1932-1937***老年高血压的特点ISH发病率高多伴有脉压增大常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多非杓型血压发生率可高达60%以上。中国老年高血压的治疗现状卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007老年高血压的治疗老年高血压降压治疗的临床证据老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年收缩期高血压研究(SHEP）欧洲收缩期高血压试验(Syst-Eur)瑞典老年高血压研究(STOP-H）中国收缩期高血压试验(Syst-China)老年人认知功能和预后研究(SCOPE)高龄老年人高血压试验(HYVET)日本老年高血压患者最佳收缩压研究(JATOS)老年高血压治疗的主要目标老年高血压的治疗保护靶器官.最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。降压目标老年高血压的治疗2010版我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为：65岁及以上老年人的SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；ESC/ESH2007年指南：所有年龄降压至140/90mmHg，高危、极高危患者130/80mmHg。HYVET研究对高龄患者的降压目标是150/80mmHg。第一目标收缩压＜150mmHg；达标后，第二目标收缩压＜140mmHg或更低，但应在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、充分降压；DBP不应降至70mmHg或以下,尤其是不应低于60mmHg；老年高血压的治疗降压目标老年高血压的非药物治疗老年高血压的治疗减少钠盐的摄入；适当补充钾和钙盐；减少脂肪摄入；改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯；限制饮酒；适当减轻体重；减轻精神压力。药物治疗治疗策略老年高血压的治疗小剂量开始，逐步降压；慎重选药，严密观察；多药联合，逐步达标；监测立位血压，避免低血压；动态血压监测，了解血糖波动；因人而异，个体化治疗。老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标；推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物；2级以上或高危患者可以采用联合治疗；对高龄和体质较虚弱的患者治疗特别慎重，推荐从正常剂量1/2开始应用，逐渐滴定寻找到最小、有效且能耐受的药物；严密监测肝肾功能变化，监测其他药物不良反应的发生。老年ISH患者降压治疗原则老年高血压的治疗ISH药物治疗兼顾组织器官灌注，强调个体化；长效CCB、利尿剂等；具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类；合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度降低。老年高血压的治疗理想的降压药物老年高血压的治疗平稳、有效;安全，不良反应少;服用简便，依从性高。常用的5类降压药物中，利尿剂和钙拮抗剂较好；推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗；部分存在前列腺肥大患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，亦可使α-受体阻滞剂。2010年《中国高血压防治指南》关于ISH的推荐用药2010年《中国高血压防治指南》特殊人群优选CCB的推荐老年高血压+我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险儿童与青少年高血压+ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物妊娠高血压+必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB伴稳定性心绞痛的高血压+如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂高血压伴肾脏疾病+终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗老年高血压患者是CCB的优先推荐人群2010版《中国高血压防治指南》2011年8月24日NICE指南更新年龄55岁年龄55岁第一阶段起始治疗第二阶段第三阶段ACEI/ARBCCBACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB+D第四阶段酌情考虑以下方案：加用利尿剂、α受体阻滞剂，β受体阻滞剂，或者征求专家意见包括老年人钙拮抗剂在初始治疗中占有重要地位2011ACCF/AHA老年高血压专家共识推荐的高血压治疗策略：CA类药物几乎涵盖所有类型高血压的初始治疗高血压合并CAD患者优选CA类药物CA类药物对于动脉血管僵硬、心房和心室顺应性下降继发心舒张功能不全的老年患者尤其适用。CA类药物为高血压合并心血管疾病的老年患者提供治疗保证。老年患者对CA类药物有很好的耐受性联合药物治疗老年高血压的治疗以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好；国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的患者选用。降压效果好不良反应少依从性高老年患者联合用药推荐多数老年高血压患者需同时服用两种药物才能有效控制血压当血压高于目标值20/10mmHg应考虑联合用药高血压合并CVD,稳定性心绞痛或先兆心肌梗死的老年患者，在血压控制不佳或心绞痛持续发作时，推荐β受体阻滞剂+长效二氢吡啶类CA对于顽固性高血压：CA+RAAS阻滞剂+利尿剂老年高血压合并其他疾病降压药物的选择(一)老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病血压控制的目标为130/80mmHg。如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。老年高血压合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者应用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。ACC/AHA2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH/ESC2007老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年高血压特殊人群降压药物的选择(二)老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能不全应严格将血压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。ESH/ESC2007老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）老年高血压特殊人群降压药物的选择(三)老年高血压特殊人群推荐用药老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应15%。急性脑出血SBP≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）建议将80岁以上老年人群血压控制在150/90mmHg以内，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有更大获益；在强调降压达标的同时，需要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压；降压药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳缓慢适度的原则，尽量避免血压波动；在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。高龄老年高血压患者的降压治疗小结高血压在老年人中发病率高，并以单纯收缩期高血压为特征，合并症和并发症发生率高，而治疗率和控制率均低；降压目标为：65岁及以上老年人的SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；推荐将利尿剂和钙拮抗剂用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗；以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好；降压药物应从小剂量开始，逐步降压，强调个体化治疗。