超声在急危重症的应用 (已看,较好)

超声在急危重症的应用广东省人民医院广东省医学科学院温妙云主要内容现状应用展望现状目前评估手段的现状辐射、耗时、转运、、、目前评估手段的现状有创、数据医生判断超声具有的“魅力”快速、动态、实时、可重复。无创、无辐射。适用范围广（从头到脚）。超声模式的发展专业化亚专业化、诊断工具监测工具急诊/ICU医生掌握超声的意义可随时、反复评估。避免图像理解与临床实际脱离。可追踪疾病进展、评估，便于调整治疗方案。应用应用1：发现迅速致死的病因心包填塞:舒张中晚期右室和/或心房凹陷应用1：发现迅速致死的病因大量心包积液≠心包填塞应用1：发现迅速致死的病因严重血容量不足评估1正常心脏左室扁平左室收缩期闭塞应用1：发现迅速致死的病因严重血容量不足评估2(适用于自主呼吸）如IVC5mm,应立即快速液体复苏。如IVC直径20mm,可能与泵功能衰竭有关。正常IVCEED=1.5–2cm塌陷的IVCIVCEED9mm应用1：发现迅速致死的病因肺栓塞：间接征象–心腔内径的变化：肺循环阻力增加-右室增大、左室减小–室壁运动变化：右室壁运动障碍、室间隔与左室壁运动不协调–频谱多普勒：三尖瓣反流速度大于2.5m/s，估测肺动脉压应用1：发现迅速致死的病因张力性气胸蝙蝠征肺点应用1：发现迅速致死的病因张力性气胸正常肺气胸沙滩征平流层征＋心律失常性心脏骤停非心律失常性心脏骤停心肺复苏•电解质紊乱•低温•药物/毒素•大面积心梗应用1：发现迅速致死的病因主动脉夹层应用1：发现迅速致死的病因左房粘液瘤应用2：液体反应性的判断静态正常心脏左室扁平左室收缩期闭塞应用2：液体反应性的判断动态（腔静脉变异率、动脉血流峰值流速变异、被动抬腿试验）上腔静脉呼吸变异率原理：利用心肺交互作用判断容量反应性。适用症：完全机械通气。方法：食道超声。研究表明：△SVC阈值36%时，敏感性90%，特异性100%。下腔静脉呼吸变异率适应症：自主呼吸。公式：△IVC=（Dmax-Dmin）/DminIVCSize(cm)RespirationchangeRAPresure(mmHg)1.5Totalcollapse0-51.5-2.550%collapse5-101.5-2.550%collapse11-152.550%collapse16-202.5Nochange20下腔静脉直径变化估测右房压（OB：1.5-2cm,6mmHg）动脉血流峰值流速变异主动脉血流峰值流速变异（气体干扰大）。肱动脉血流峰值流速变异—△Vpeak16%时，敏感性91%，特异性95%。适用症：完全机械通气。被动抬腿试验方法：基线体位与被动抬腿试验体位的CO。适应症：任何通气状态及任何心律。假阴性：腹内压16mmHg，可能出现。应用3：肺水的判断A线：提示液体治疗是安全的，同时可排除肺水肿。应用3：肺水的判断B线：肺组织内液体增加，气-水比例变化，气-液体间声阻抗增加，导致超声在气体和水的界面上产生强烈的混响而形成的垂直于胸膜线的高回声线。提示肺水肿，同时可排除气胸。B7线：间质性肺水肿B3线：肺泡性肺水肿前胸壁出现大量B线，且胸膜线光滑，提示静水压升高所致肺水肿注意感染性休克：如果大量补液后休克持续存在，将出现液体过负荷，肺部超声可探查到B线取代A线，此时应打断液体治疗，但应排除暴发性ARDS（加peep）。因此需监测左心功能及腔静脉变异率。应用3：肺水的判断胸腔积液（无回声）、肺实变/肺不张（低回声或类似组织回声）应用3：肺水的判断血管外肺水判断-方法：纵向胸骨旁、锁骨中线、腋前线、腋中线与左右两侧各个肋间隙（左1~4肋间，右1~5肋间）的交点作为检查部位，测量每个点的B线数目，然后相加。-标准：6~15根为轻度，15~30根为中度，30根为重度-可靠性：与PICCO监测的EVLW存在线性相关（r=0.42，p=0.001）Chest,2005,127:1690-1695CardiovascuUltrasound,2011,9:6~15应用4：心功能评估左心功能评估左室收缩功能评估-EF值-心排出量（CO）：3.5~8.0L/min-心室壁运动异常：弥漫或节段性左室舒张功能评估-二尖瓣血流频谱E/A比值：1.6±0.5右心功能评估右心收缩功能-右室是否扩大-右室壁运动是否减弱-室间隔的反常运动：室间隔与左室壁同向运动、、、右心舒张功能-三尖瓣血流频谱E/A比值：1.5±0.3应用4：心功能评估血流动力不稳定超声容量反应性右心扩大扩容有反应心脏大小正常梗阻性（肺栓塞？）心包填塞引流左室扩大、收缩减弱、瓣膜问题（强心药物、血管活性药物）应用5：创伤评估创伤超声焦点性评估（focusedassessmentwithsonographyfortrauma,FAST)-检查意义：腹部钝性创伤患者在急诊室每延迟3分钟，死亡率增加1%！——Clarke,JTrauma,2002-检查部位：应用5：创伤评估剑突下（心包填塞）盆腔（子宫直肠窝、膀胱直肠窝）左右上腹（肝肾间隙、脾肾间隙）应用5：创伤评估流程应用6：操作指引血管穿刺解剖不对称肥胖困难操作血栓外周血管颈静脉应用6：操作指引胸、腹腔/心包积液诊断及引导穿刺应用6：操作指引人工气道的建立应用6：操作指引食管置管气管插管胸骨上窝气管超声切面声门超声切面超声在急危重症患者的应用、、、指导肺复张/脱机神经系统检查（颅高压、新生儿脑出血等）微循环监测（超声造影）胃肠功能监测展望发展和推广完善的培训体系科学的管理和质控乘风破浪会有时直挂云帆济苍海