CML概述及格尼可经验分享

CML概述及格尼可病例分享苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所张日教授壹贰叁CML临床诊断及治疗病例分享小结1998-2014年美国CML患者年度新增及死亡数据BCR/ABL融合基因•费城染色体是由人体第9号和第22号染色体长臂之间，相互交换基因而形成的一种截短的22号染色体。这种t（9,22）易位结果，使位于9号染色体的、源于Abelson（ABL）原癌基因的3’DNA序列与位于22号染色体断点断裂点丛集区（BCR）的5’DNA序列形成融合基因，即BCR-ABL基因CML-诊断流程成人慢性髓系白血病•症状体征：脾大•血常规•血生化检查•HLA配型•骨髓穿刺及活检•骨髓评价•原始细胞比例•嗜碱性粒细胞比例•细胞遗传学分析•分子遗传学分析Ph+Bcr-Abl+Ph-Bcr-Abl-排除CML诊断1.NCCN,V.2.20132.BaccaraniM,et,al.Blood,2013,122:872-8843.中华医学会血液学分会.中华血液学杂志,2013,5(34):464-470确诊CML和（或）伊马替尼考虑治疗方案：1.酪氨酸激酶抑制剂2.干细胞移植3.临床试验4.干扰素为主的方案定期访视首选一线治疗CML-分期慢性期（CP）1.外周血或骨髓中原始细胞10%2.未达到诊断加速期或急变期的标准加速期（AP）符合下列任何一项：1.外周血或骨髓中原始细胞占10%~19%2.外周血中嗜碱性粒细胞≥20%3.与治疗无关的持续血小板减少（PLT100×109/L）或增高（PLT1000×109/L）4.克隆演变5.进行性脾脏增大或白细胞计数增高急变期（BP）符合下列任何一项：1.外周血或骨髓中原始细胞≥20%2.骨髓活检原始细胞聚集3.髓外原始细胞浸润以上检查必须在三级甲等医院进行或复核。随着CML治疗的演变，分子学反应成为治疗目标CML-CP治疗反应定义血液学反应(HR)细胞遗传学反应(CyR)分子学反应(MR)完全（CHR）•血小板450×109/L•白细胞计数10×109/L•外周血中无髓系不成熟细胞，嗜碱粒细胞5%•无疾病症状、体征，可触及的脾肿大已消失完全（CCyR）Ph+0%完全（CMR）定量PCR监测未监测到Bcr-Abl转录本（国际化标准，IS）部分（PCyR）Ph+1%~35%主要（MMR）BCR-ABLIS≤0.1%次要（mCyR）Ph+36%~65%微小（miniCyR）Ph+66%~95%无Ph+95%CML-CP治疗反应评价时间最佳反应次佳反应失败3个月达到CHR基础上至少达到mCyR（Ph+细胞≤65%）或BCR-ABLIS≤10%达到CHR但未达到mCyR（Ph+细胞66%~95%）或BCR-ABLIS10%无任何CyR（Ph+细胞95%）6个月至少达到PCyR（Ph+≤35%）或BCR-ABLIS≤10%达到mCyR但未达到PCyR（Ph+细胞36%~65%）或BCR-ABLIS10%未达到mCyR（Ph+细胞65%）12个月达到CCyR或BCR-ABLIS≤1%BCR-ABLIS1%未达到CCyR（Ph+细胞0%）18个月获得MMR（BCR-ABLIS≤0.1%）未获得MMR（BCR-ABLIS0.1%）未达到CCyR任何时间稳定或达到MMR丧失MMR，无伊马替尼耐药性BCR-ABL激酶区突变丧失CHR或CCyR，出现伊马替尼或其他TKI耐药性突变，出现Ph染色体基础上其他克隆性染色体异常400mg/d伊马替尼治疗慢性细胞白血病慢性期患者治疗反应评价标准注：CCR-完全血液学反应；mCyR-次要细胞遗传学反应；PCyR-部分细胞遗传学反应；CCyR-完全细胞遗传学反应；CyR-细胞遗传学反应；MMR-主要分子学反应；IS-国际标准化；TKI-酪氨酸激酶抑制剂CML-CP治疗反应监测监测血液学反应细胞遗传学反应分子学反应激酶突变分析监测频率•每周进行一次，直至确认达到稳定CHR•随后每1~3个月进行一次，除非有特殊要求•每3~6个月进行一次，直至确认达到CCyR•达CCyR后仍应每6~12个月监测一次，持续2年，随后每12个月进行一次；•未获得MMR患者BCR-ABL转录本升高1个数量级以上时•，每3个月进行一次，直至获得稳定MMR后可3~6个月一次•若发现Bcr-Abl转录本升高，应当每1~3个月监测一次•治疗反应欠佳•治疗失败时•丧失已获得的治疗反应时监测方法•全血细胞计数（CBC）和外周血分类•骨髓细胞遗传学分析•荧光原位杂交（FISH）法分析•实时定量聚合酶链反应（Q-PCR）检测Bcr-Abl转录本水平（国际化标准）•聚合链反应扩增Bcr-Abl转录本后测序不同检测方法与疾病负荷的相关性：RQ-PCR敏感度高，反映更低水平肿瘤负荷≈降低5-logCCyR(2-log)MMR(3-log)CHR(1-log)分子学反应可预测结局早期分子学反应（3个月时，BCR-ABLIS≤10%）比MMR更深层的分子学反应——MR4.5虽然MMR是CML患者的重要治疗目标，但数据表明另外2种分子学反应目标有更好的预测价值：•增加获得MMR的机率•增加获得更深层分子学反应（≥MR4.5）的机率，≥MR4.5是目前入选无治疗缓解试验的关键标准•EFS、PFS和OS率获得改善•与单独获得CCyR或CCyR+MMR相比，MR4.5可能与更好的长期EFS和FFS相关•获得MR4.5可能与OS改善相关•临床试验中，获得MR4.5的患者无一例进展至疾病晚期•深层分子学反应（MR4.5）是多项无治疗缓解试验的先决条件13分子学缓解定义什么是主要分子学缓解（MMR）？BCR-ABLmRNA至少下降3-log（IRIS）什么是完全分子学缓解（CMR）？达到QPCR测不出水平（下降~4-5log或0.01）细胞遗传学和分子学缓解之间存在什么样的关系？达到MCyRBCR-ABLmRNA下降1log(IRIS)达到CCyRBCR-ABLmRNA下降2log(IRIS）Hughesetal(Blood,July,2006),获得深层分子学反应（≥MR4.5）是无治疗缓解的第一步•目前无治疗缓解研究中，TKI停药要求是至少维持MR4.5≥2年•此前应用较不严格标准的研究表明，停止治疗后复发率高•这些结果表明，MR4.5是无治疗缓解必需的最低反应水平15CML缓解情况的评价基线期MMRCCyR(0%Ph+)MCyR(35%Ph+)CMRCMLCML检出限血液学细胞遗传学分子学CHR1log/~10%2log/~1%3log/0.1%4log/0.01%03612182430时间（月数）IRIS/IS缓解定义对治疗的应答16基线期MMRCCyR(0%Ph+)MCyR(35%Ph+)CMRCMLCML检出限血液学细胞遗传学分子学CHR1log/~10%2log/~1%3log/0.1%4log/0.01%03612182430时间（月数）IRIS/IS缓解定义复发CML缓解情况的评价RQ-PCR检测BCR-ABLmRNA水平分子学缓解细胞遗传学缓解血液学缓解Ph染色体消失疗效监测的意义白细胞计数正常BCR/ABL融合基因基本消失监测精度和特异性增高Ph染色体消失白细胞计数正常19CML不同分期伊马替尼耐药的发生率总耐药发生率随疾病进展而升高伊马替尼耐药%LahayeT,RiehmB,BergerU,etal.Cancer.2005;103:1659-1669慢性期（400mg）（n=139）加速期（400-600mg）（n=80）髓样变期（400-600mg）（n=76）1.BranfordS,RudzkiZ,WalshS,etal.Blood.2003;102:276-283.21中国CML患者的伊马替尼耐药情况中国15家医院慢性粒细胞白血病发病状况及目前诊断治疗模式调查分析，王建祥等，ChinJHematol,2009,vol.30,No.1122已知的伊马替尼耐药机理1.BranfordS,RudzkiZ,WalshS,etal.Blood.2003;102:276-283.2.WeisbergE,GriffinJD.Blood.2000;95:3498-3505.3.DonatoNJ,WuJY,StapleyJ,etal.Blood.2003;101:690-698.耐药机制BCR-ABL激酶域突变BCR-ABL过表达其它癌性信号通路激活获得/原发突变•P环•活化环•其它位点SRC通路激活Lyn和HCK激活IM无法结合23伊马替尼耐药机制BCR-ABLBCR-ABL无关的机制1–药物流入和流出转运体–α1酸性糖蛋白（AGP）结合–Src家族激酶成员Lyn的过表达和Hck的激活1.MeloJV,etal.CancerLett2007;249:121–132.2.BaccaraniM,etal.Blood2006;108:1809–1820.中国指南推荐二线选择25CML二线治疗选择26024681012141618Patients(%)10%2–10%2%ReprintedfromExperimentalHematology,Volume35(4Supplement1),DeiningerMWN,Optimizingtherapyofchronicmyeloidleukemia,144–154,Copyright(2007),withpermissionfromElsevier.BCR-ABL激酶的突变频率突变患者(%)M244v16Y253H14G250E11F359C/V/I10T315I10E255K8M351T5E355A/G5H396R5D276G5E450G/A3F317L1L384M1A397P1E279Y1L298V1I418V1E453L1E455K1E459K1YaZhenQin,BinJiang,QianJiangetal.AnnHematol(2011)90:47–52最常见少见伊马替尼治疗后对于各期进行突变检测（n=127)紫色：仅对nilotinib不敏感绿色：仅对dasatinib不敏感红色：对二代TKI不敏感黑色：对二代TKI都敏感中国的数据显示：42%发生突变的患者可能对nilotinib不敏感；11%发生突变的患者对dasatinib不敏感中国突变数据突变筛查的临床意义含有突变的Ph+克隆的扩展可能会导致1–伊马替尼耐药–先于/同时伴有疾病进展到进展期在耐药发生前进行检测有利于早期考虑治疗策略1由于突变具有不同的耐药程度和转化能力，确定突变特征可影响治疗干预21.HughesT,etal.Blood2006;108:28–37.2.GriswoldIJ,etal.MolCellBiol2006;26:6082–6093.SRC协同BCR-ABL参与白血病的发生1.BCR-ABL激酶活化SFKs；2.SFKs增加BCR-ABL激酶活性；3.SFKs下游STAT5影响白血病细胞的分化、粘附和DNA修复；4.AKT是白血病细胞增殖的关键因素；5.活化的SFKs可磷酸化某些酪氨酸残基，提供GRB-2的结合位点，活化Ras，促发癌基因信号瀑布式传递ShaoguangLi,Leukemia&Lymphoma,January2008;49(1):19-26SRC家族激酶与BCR-ABL交互激活30达沙替尼在强效抑制BCR-ABL的基础上，双重抑制SRC家族激酶。伊马替尼，尼洛替尼不能抑制SRC。Kevinkelly,etal.Leukemia&Lymphoma,2010,1-15达沙替尼有效抑制SRC家族激酶，双重抑制伊马替尼尼洛替尼达沙替尼达沙替尼有效抑制SRC家族KinaseIC50(nM)ABL3SRC0.55LYN10PDGFRβ28c-KIT13EPHA17博舒替尼TKIs类药物的抑制各靶点的强度O’Hareetal.Blood2007,104:2242根据突变型IC50选择最合适TKI根据突变型IC50选择最合适TK