硬膜下出血

硬膜下出血讲义大家好，今天我讲解一下关于脑外伤中颅内血肿发生率最高的一组疾病——硬膜下血肿，我们知道，头颅自上而下大体解剖层次为头皮、帽状腱膜、颅骨、硬脑膜、蛛网膜、软脑膜、脑组织。首先我们了解一下硬脑膜，硬脑膜是在颅骨和脑组织之间的一层坚韧的薄层膜状结构，是用来保护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨之间的“硬膜外”，以及硬膜和脑组织之间的“硬膜下”，在这两个间隙出血造成的血肿，也就被称为硬膜下血肿与硬膜外血肿。综合上述：硬膜下血肿就是指出血积聚在硬膜下隙，主要由脑挫裂伤的皮层血管破裂所致,可分为急性，亚急性及慢性三种，今天我们具体讨论急性硬膜下血肿的相关问题。下面我从病因、临床表现、辅助检查、治疗及护理这5方面作详细讲解：病因：急性硬膜下血肿一般为加速性暴力引起皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断或是脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，多发生在着力点的对冲部位。（对冲部位，就是比如侧枕部着力，在对侧额颞部出血）临床表现：所谓急性硬膜下血肿是指伤后3天以内，临床症状较重，并迅速恶化，中间清醒期较少见，昏迷程度逐渐加深。颅内压增高症状出现较早，脑疝症状出现较快，病人伤后意识障碍较为突出，局灶症状可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现偏瘫、失语等。辅助检查：主要依靠头部CT扫描：急性硬膜下血肿在脑表面呈新月形或半月形高密度区。脑中线移位、脑室受压。（对于硬膜下血肿的新月形CT表现，是因为硬膜下出血基本上属于直接在脑组织表面出血，而脑组织表面没有什么限制的组织，所以出血很容易向两面渗透，所以它的表现就会在靠近脑组织的一边看到血肿贴着脑组织的纹理，另一边贴着硬膜，变成新月形状）头部MRI扫描：亚急性或慢性硬膜下血肿MRI的T1和T2均表现为高信号。因核磁共振摄片时间较长，容易延误病情，不宜为首选。诊断：急性硬膜下血肿根据外伤史、颅高压增高情况、伴有局灶体征，结合头颅CT扫描即可明确诊断。治疗：出血量较少，无进行性意识恶化，血肿厚度10mm，中线移位5mm的急性硬膜下血肿，可暂行非手术治疗。非手术治疗方案为：抗感染、营养脑细胞、醒脑、脱水治疗、保护胃黏膜、稀释痰液、监测血气、肝肾功能、鼻饲饮食。手术治疗采用钻孔血肿清除或去骨瓣减压术。护理：按神经外科护理常规。1.密切观察病情变化，如血压、意识、瞳孔等，观察72h，注意脑疝的发生。2.保持各种管道通畅，并定期更换，如鼻饲管、导尿管等。3.保持呼吸道通畅，及时吸痰，防止肺部感染，气管切开的病人，按气管切开常规护理（脑损伤病人有意识障碍，丧失正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液、呕吐物等可引起误吸，舌根后坠可引起窒息。尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物，将病人侧卧，昏迷者置口咽通气管，必要时行气管切开或人工辅助呼吸）4.降颅压（避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高因素，应用20%甘露醇、速尿、激素等药物控制闹水肿和降低颅内压，必要时手术引流减压或清除血肿）5.维持水、电解质和酸碱平衡，记24小时出入量（每日输液量控制在1500~2000ml内，输液速度不宜过快，注意补充电解质和维持酸碱平衡，禁食病人输液量可适量增加）6.加强营养支持（营养补充以高维生素、高蛋白质、易消化的饮食为佳。早期可用胃肠外营养，肠蠕动恢复后改用肠内营养，定期评估病人营养状况，及时调整营养供应）7.保持正确体位（采取斜坡卧位，抬高床头15~30度，以利于脑静脉回流和减轻闹水肿，亦可防止呼吸道梗阻）8.预防并发症（昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症，应采取积极的预防措施。要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。四肢关节保持功能位，每日3次作四肢被动活动和肌肉按摩，以防关节僵硬和肌肉挛缩。保持室内适宜的温度和湿度，保持口腔清洁，定时翻身、拍背和吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。病人常有排尿功能紊乱需要留置导尿，应严格遵守无菌操作，每日定时消毒尿道口，并冲洗膀胱，减少泌尿系感染。若病人发生便秘，可用轻泻剂，必要时戴手套抠出干硬粪便，不可使用高压灌肠，以免加重颅内压增高而诱发脑疝。）以上是关于硬膜外出血的诊断、治疗及术后护理，下面结合病历进一步了解一下硬膜外血肿：王德喜，男，84岁，因“头部摔伤后伴意识障碍5小时”患者五小时前在家不慎摔倒，右枕部着地，当时昏迷，昏迷时间不详，醒后感头疼头晕，恶心未呕吐，在当地医院行颅脑CT示：左颞叶硬膜下出血，为求治疗来我院，门诊拟“左颞叶硬膜下血肿”收入我ICU5床，给予各相关检查，行硬膜下出血钻孔血肿清除+引流术，术后给予患者降颅压、抗感染、营养脑细胞、保护胃黏膜、营养支持及对症治疗，患者生命体征平稳、颅高压症状缓解，术后5日出现肺部感染症状，给予抗生素输注、雾化吸入、翻身拍背等治疗后症状减轻，后患者家属放弃治疗离院。通过这次学习，我们已经初步了解到了硬膜下血肿的病因、诊断、辅助检查表现、治疗、及术后护理情况，希望大家课下进一步学习硬膜下血肿的相关知识，牢固掌握该病的各方面机制，让我们共同学习、一并提高，谢谢大家！