2017-美国心衰管理指南更新要点

2017AHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新要点2017年4月，ACC/AHA/HFSA联合更新发布了心力衰竭的管理指南YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.•2017年4月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心衰学会(HFSA)联合更新发布了心力衰竭的管理指南，该指南在2013年心衰指南的基础上进行了更新•指南集中更新的内容包括生物标志物，C期HFrEF新治疗，HFpEF进展，重要合并症(包括睡眠呼吸暂停，贫血和高血压等)，心衰预防新见解17年指南对B、C级证据级别进一步细分B-R：随机B-NR：非随机C-LD：有限数据C-EO：专家观点YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.2017ACC/AHA/HFSA心衰指南要点生物标志物重要并发症药物治疗心脏原因非心脏原因•心衰(包括右心室综合征)•急性冠脉综合征•心肌病，包括左室肥厚•瓣膜性心脏病•心包疾病•心房颤动•心肌炎•心脏手术•心脏复律•心肌毒性药物(包括化疗药物)•高龄•贫血•肾衰•肺部原因：阻塞性睡眠呼吸暂停，重度肺炎•肺动脉高血压•危重症•细菌性脓毒症•严重烧伤指南指出：多种原因均可引起利钠肽水平升高YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.生物标志物可用于预防心衰对存在心衰风险的患者，推荐基于利钠肽进行筛查，然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗(GDMT)在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。(IIa,B-R)更新：新证据提示利钠肽筛查和早期干预也许可以预防心衰YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.生物标志物可用于诊断心衰对于存在呼吸困难的患者，推荐测定利钠肽，以诊断或排除心衰(I,A)(修订)YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.生物标志物可用于预测预后或附加风险分层预测预后进一步危险分层推荐慢性心衰患者测量BNP或NT-proBNP来明确预后或疾病的严重程度推荐急性失代偿性心衰患者在入院时测量基线利钠肽和/或心脏肌钙蛋白以明确预后修订推荐患者在心衰住院期间测量出院前利钠肽水平以明确出院后预后情况对于慢性心衰患者，测定其他临床可用的指标，例如心肌损伤或纤维化的生物标志物，可用于进一步危险分层更新修订延续13年指南推荐YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.心衰A/B期心衰C/D期急性心衰/住院心衰危险预防诊断BNP或NT-proBNP(IIa级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP(I级推荐)BNP或NT-proBNP及肌钙蛋白(I级推荐)评估预后或进一步危险分层其它心肌损伤或纤维化标志物*(IIb级推荐)出院前BNP或NT-proBNP(IIa级推荐)门诊新发呼吸困难患者NYHAII-IV急性呼吸困难急诊诊治ADHF住院治疗其它心肌损伤或纤维化标志物*(IIb级推荐)生物标志物的应用指征*包括可溶性ST2受体、半乳凝素-3、高敏肌钙蛋白小结•多种原因均可引起利钠肽水平升高•生物标志物可用于预防心衰、诊断心衰、预测预后或附加风险分层•指南对各种生物标志物在心衰各阶段的应用指征也有详细推荐2017ACC/AHA/HFSA心衰指南要点生物标志物重要并发症药物治疗HFrEFC期药物治疗推荐(一)：YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI[I,A]、ARB[I,A]、ARNI[I,B-R])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率(更新)HFrEFC期药物治疗推荐(二)：ARNIYancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率(更新)ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h(更新)ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者(更新)沙库巴曲缬沙坦是首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)•沙库巴曲缬沙坦是一种新型药物，可同时抑制NEP和阻断AT1R1-3•沙库巴曲缬沙坦是以下两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物晶体：2,3-沙库巴曲–一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657-缬沙坦–AT1R阻断剂沙库巴曲缬沙坦的3D结构1,4AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI=angiotensinreceptor-neprilysininhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；NEP=脑啡肽酶1.BlochandBasile.JClinHypertens2010;12:809–122.Guetal.JClinPharmacol2010;50:401–143.LangenickelandDole.DrugDiscovToday:TherStrateg012;9:e131–94.Fengetal.TetrahedronLett2012;53:275–66沙库巴曲缬沙坦沙库巴曲/缬沙坦2D结构1沙库巴曲缬沙坦经化学反应结合而成，最小晶体结构单元由以下组成2-6个沙库巴曲分子(阴离子)-6个缬沙坦分子(阴离子)-18个钠离子(阳离子)-15个水分子缬沙坦的分子基团与沙库巴曲的分子基团以氢键相结合电子显微镜下的晶体形态形态是超薄六边形晶体组成的白色晶体粉末沙库巴曲缬沙坦是一种新型的盐复合物晶体1.NovartisDataonFile:沙库巴曲缬沙坦Investigator’sBrochureEdition16,March25,2015;2.Fengetal.TetrahedronLett2012;53:275–6;电子显微镜下的沙库巴曲缬沙坦晶体形态2血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)—沙库巴曲缬沙坦同时作用于利钠肽系统和RAAS血管舒张↓血压↓交感神经活性↓醛固酮分泌↓心肌纤维化↓心肌肥大↓利钠/利尿非活性片段ANP,BNP,CNP,其他血管活性肽*AT1R血管收缩↑血压↑交感神经活性↑醛固酮分泌↑心肌纤维化↑心肌肥大↑水钠潴留血管紧张素原(肝脏分泌)AngIAngIIRAAS沙库巴曲缬沙坦沙库巴曲(AHU377;前体药物)抑制增强LBQ657(NEP抑制剂)OHOHNOHOO缬沙坦NNHNNNOOHO*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP,CNP,AngII,AngI,肾上腺髓质素,P物质,缓激肽,内皮素-1,BNPANP=心房利钠肽;BNP=B型利钠肽;CNP=C型利钠肽;NEP=脑啡肽酶;1.LevinER,etal.Natriureticpeptides.NEnglJMed.1998;339:321–8;2.NathisuwanS,TalbertRL.Pharmacotherapy.2002;22:27–42;3.SchrierRW,AbrahamWT.NEnglJMed.1999;341:577–85;4.LangenickelH,DoleWP.DrugDiscoveryToday:TherStrateg.2012;9:e131–e135;5.FengL,etal.TetrahedronLetters.2012:53:275–276.PARADIGM-HF研究ProspectivecomparisonofARNIwithACEItoDetermineImpactonGlobalMortalityandmorbidityinHeartFailure17主要终点：心血管死亡或因心衰住院复合终点累积发生率研究设计1周1-2周2-4周单盲导入期双盲期N=8442(1:1随机分配)依那普利10mgBID100mgBID200mgBID依那普利10mgBID(n=4212)沙库巴曲缬沙坦200mgBID(n=4187)沙库巴曲缬沙坦驱动性结局(心血管死亡)：中位随访27个月停用既往ACEI/ARB主要终点：心血管死亡或住院的复合终点McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-1004.累积主要终点发生率418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236沙库巴曲缬沙坦依那普利具有风险的患者随机后时间(天)HR=0.80(95%CI:0.73-0.87)P0.00100.13607201080018054090012600.20.30.40.5主要终点：沙库巴曲缬沙坦较ACEI(依那普利)进一步降低主要终点风险20%McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004沙库巴曲缬沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)20%累积f发生率累积f发生率沙库巴曲缬沙坦较依那普利进一步降低心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004心血管死亡风险首次因心衰住院风险36072010800180540900126000.20.40.30.1随机后时间(天)HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236具有风险的患者随机后时间(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80(95%CI:0.71-0.89)P0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279沙库巴曲缬沙坦依那普利具有风险的患者沙库巴曲缬沙坦依那普利沙库巴曲缬沙坦依那普利20%21%36072010800180540900126000.20.1HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P0.001沙库巴曲缬沙坦依那普利21%随机治疗期间的不良事件*随机治疗期间的不良事件,n(%)沙库巴曲缬沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)P值低血压症状性588(14.0)388(9.2)0.001症状性且收缩压＜90mmHg112(2.7)59(1.4)0.001血清肌酐升高≥2.5mg/dL139(3.3)188(4.5)0.007≥3.0mg/dL63(1.5)83(2.0)0.10血清钾升高5.5mmol/L674(16.1)727(17.3)0.156.0mmol/L181(4.3)236(5.6)0.007咳嗽474(11.3)601(14.3)0.001血管性水肿†未治疗或仅用抗组胺药物10(0.2)5(0.1)0.19未住院，使用儿茶酚胺类或糖皮质激素6(0.1)4(0.1)0.52住院无气道阻塞3(0.1)1(0.1)0.31气道阻塞00---*随机分组后任何时间预设安全性事件的分析结果。永久停用研究药物的患者数如下：低血压，沙库巴曲缬沙坦组36例(0.9%)，依那普利组29例(0.7%)(P=0.38)；肾损害，分别为29例(0.7%)和59例(1.4%)(P=0.002)；高钾血症，分别为11例(0.3%)和15例(0.4%)(P=0.56)。†血管性水肿由专家委员会在盲态下裁定。沙库巴曲缬沙坦较依那普利更少引起咳嗽、高钾血症或肾功能损害，严重血管性水肿未增加McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004McMurray,etal.NEnglJMed2014;ePubaheadofprint:DOI:10