脑室出血

脑室出血•脑室是脑内的腔隙，大脑半球内有左右各一个侧脑室。两侧丘脑和下丘脑之间的矢状裂隙叫第三脑室。延脑、桥脑、小脑之间为第四脑室。各脑室之间有小孔相通。•脑室出血就是指这些腔隙出血。分为原发性和继发性两种。•原发性脑室出血：比较少见，最常见原因脑室壁上脉络动脉瘤及动静脉畸形破裂出血，其他有高血压、烟雾病、脑室肿瘤、凝血功能障碍引起的出血等。•继发性脑室出血：常见，脑实质内的出血破入脑室者叫做继发性脑室出血。•临床表现•脑室出血在临床上，除表现出脑出血的一般表现外，还常有一些特殊的表现，为血液破入脑室的标志。•(1)侧脑室和第三脑室出血•①发病急骤，迅速发生深度昏迷，少数神志清楚。②呕吐、呕血。③出现双侧病理反射。④四肢肌张力增高，早期出现周期性的自发性肌紧张，去大脑痉挛或去大脑强直发作，后期四肢变成弛缓状态。⑤双侧瞳孔缩小，眼球浮动，分离性斜视。⑥常有丘脑下部受损症状，表现体温升高，心率、脉搏先慢后快，面部充血出汗，血糖与白细胞增高。早期发生肺水肿与呼吸节律和频率的改变。⑦脑脊液压力高，呈血性。•(2)第四脑室出血•常由脑干或小脑出血继发破入第四脑室，损害了延髓生命中枢，故常在数小时内死亡。在存活的短时间内可有以下表现：①发病初期意识障碍较轻，后迅速发展为深昏迷。②呕吐，呃逆，腱反射消失，有病理反射。③高烧，体温常达40℃以上。④无反射性或自发性多动，亦无摸索与指划动作。⑤前庭反射消失。⑥早期出现肺水肿和呼吸障碍。⑦心跳徐缓，节律不齐，血压下降。⑧脑脊液为血性。•大量脑室出血造成脑室铸型或引起急性梗阻性脑积水未及时解除者，多在24小时内死亡。•原发性脑室出血特点：•①高发年龄分布两极化；②意识障碍较轻或无；③可亚急性或慢性起病；④神经系统阳性定位不明显；⑤多以认知功能障碍或精神症状为常见表现。•脑实质出血，好的一面是血肿破入脑室后缓解了血肿周围的压力，减轻了血肿对周围脑组织的压力，不好的一面就是，脑室破入脑室后可能引起脑室梗阻，导致脑脊液循环障碍，脑积水，这时候需要行脑室外引流术，减轻脑室梗阻，还有破入脑室后可能导致头痛加重，随后血液进入蛛网膜下腔后可能引起脑血管痉挛，导致闭塞性脑血管病的发生。•诊断头颅CT•诊断头颅CT•诊断头颅CT•脑室体外持续引流术：•尽早治疗（发病7h内），安全有效，简单易行，并能缩短临床病程，减少晚期交通性脑积水的发生机会，清除积血，减轻血性脑脊液对脑膜及脑血管的刺激，减少脱水药物剂量。一般引流7天左右，颅内压正常或复查CT血肿吸收即可拔管，即使脑脊液含血液成分仍较多，亦可拔管，以免长期引流引起颅内感染，必要时可间断腰穿放脑脊液。•脑室内纤溶治疗•单或双侧脑室引流+纤溶剂灌洗，加快血液的清除并保持引流通畅，常用尿激酶，副作用：潜在的感染和继发出血。•脑室内纤溶治疗+腰穿脑脊液置换：优点，三、四脑室积血易于排除。•脑室引流管管理：①注意保持通畅，必要时抽吸、冲洗、挤压；②引流管或引流袋太高5-15cm，维持一定的颅内压；③开放引流时防止脑脊液短期内大量流失，造成低颅压、炉内负压、及脑室内积气；④引流5-6天后需闭管24小时，无颅内压增高，才能拔管。