强制检定计量器具申请表

附件1：强制检定计量器具申请表申请单位名称（个人）盖章：填报日期：2017年月日序号计量器具名称型号规格测量范围编号数量用途申请检定日期是否现场检定检定费备注1滚筒式汽车车速表检验台CS-030A2432平板制动试验台HPZS-3E2263机动车前照灯检测仪MQD-6A141133244汽车侧滑检测台CH-030D3095滚筒式汽车车速表检验台CH-100A9816轴（轮）重试验台ZCS-100C2777滚筒反力式汽车制动检验台FZ-100G110858机动车前照灯检测仪MQD-6A141133229汽车侧滑检验台CH-100D167810轴（轮）重试验台ZCS-130D36411滚筒反力式汽车制动检验台FZ-130J734附件1：强制检定计量器具申请表申请单位名称（个人）盖章：填报日期：2017年月日序号计量器具名称型号规格测量范围编号数量用途申请检定日期是否现场检定检定费备注12机动车前照灯检测仪MQD-6A17026313数字式声级计HY1144150803714汽车侧滑检验台CH-130F21615数字式声级计HY1144141004816数字式声级计HY1144141004217空盒气压表DYM31502121218空盒气压表DYM31022834合计申请单位（个人）地址：市区（县）路号联系人：联系电话：填表说明：1.此表由申请单位如实填写或打印，盖章有效。如与实际不符，相关后果由申请单位自行承担。2.“用途”栏用符号表示，其中“1”为社会公用计量标准，“2”为企事业单位最高计量标准，“3”强检工作计量器具（a贸易结算b安全防护c医疗卫生d环境监测）3.计量标准器具须提供社会公用计量标准证书及计量标准考核证书复印件（加盖公章），强制检定的工作计量器具须提供相关证明材料。4.要求现场检定的请在“是否现场检定”栏填“是”，送检的填“否”。5.备注栏可填写特殊要求，如需修理等。