高原地区病人麻醉

高原地区病人麻醉南华大学附属第二医院王佳恒高原地区病人麻醉高原地区如何界定？高原地区气候有什么特点？对人体有何影响？高原地区病人麻醉的特点？高原地区界定地理学：海拔超过1000米医学：海拔超过2500米海拔2500米以上时，由于空气中氧气浓度低，可导致大多数人可出现不同程度急性高原低氧反应第一节我国的高原分布及气候特征名称面积km2海拔m范围青藏高原230万4000~5000青海高原：平均海拔2500~4000m；西藏高原：平均海拔4500m云贵高原20万1000~2000贵州全省，云南东部，广西西北部，川湘鄂边境黄土高原20万300~2000秦岭以北，长城以南，太行山以西，乌鞘岭以东内蒙古高原40万1000~2000东起大兴安岭，西至马崇山，南沿长城，北接蒙古高原气候特征冬季漫长，昼夜温差大，寒冷，风多，气候干燥，易致机体脱水及热量丧失由于空气稀薄，高原紫外线和太阳辐射热能高于平原，易发生光敏性皮肤病强烈的紫外线和高原雪域发射易发生高原紫外线角膜炎（雪盲）及白内障海平面地区高原地区高原地区海拔高度米大气压力mmHg吸入氧分压mmHg肺泡氧分压mmHg动脉血氧饱和度水沸点℃076015510595%10010006801409094%9720006001257092%9430005301106290%904000460985085%875000405854575%84不同海拔高度地区大气压、吸入气氧分压、肺泡氧分压变化低氧血症各种原因导致的动脉血中氧分压低于60mmHg第二节高原低压低氧对机体的影响高原习服：指人和动物进入高原低氧环境后，组织器官产生的结构和功能上的改变来适应环境这种改变是可逆的不具有遗传性高原适应：指世代生活在高原地区的人群为适应高原环境，经长期的自然选择后，所保留的解剖、生理和生化改变，这种改变具有遗传特性显著的低氧耐力有较大肺活量强大的心脏储备能力红细胞数和血红蛋白值保持在平原正常范围内无红细胞增多症无肺动脉高压具有良好的劳动能力和较低的高原病发病率高原适应高原低氧对机体的影响对神经系统的影响短期影响：头昏头痛嗜睡失眠记忆力减退长期影响：不同程度的早老早衰对心血管系统的影响心率加快肺血管收缩-肺动脉高压-右心负荷过重对呼吸系统的影响肺通气量增加-过度通气对血液系统及凝血功能的影响代偿性红细胞增多Hb浓度升高血液黏滞度增加“浓黏聚”综合征高原低氧对机体的影响高原缺氧可致肾血流量减少，尿蛋白可检出或增高高原缺氧使胃溃疡发生率增高高原缺氧使妊娠子宫血液供应不足，妊娠高征发生率高于平原地区高原缺氧使胎儿发育受到影响，新生儿中低体重儿的发生率较平原为高急性高原反应（高山病）多发生在乘车或乘飞机快速进驻高原地区人群，发病率与海拔高度成正比常见高原病的救治发病机制急性高原反应直接原因：高原低氧诱因：体力活动、精神紧张、寒冷、上呼吸道感染急性高原反应（高山病）主要症状：头昏、头痛、失眠、恶心、呕吐、食欲减退、消化不良、腹胀、心慌、胸闷、乏力、手足发麻、口唇发绀高原反应的预防及治疗阶梯性进入高原，避免过度劳累，防寒保温低流量吸氧食用易消化食物，补充维生素和水服用乙酰唑胺、地塞米松、红景天高原性肺水肿发病机制1.高原低氧导致外周血管收缩，血液重分布，肺血增多2.低氧导致肺小动脉收缩，肺动脉压升高，漏出液增加高原性肺水肿症状：疲乏、头痛、呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰听诊：双肺可闻及湿罗音胸部X线：点片状或云絮状阴影治疗：1.吸氧，保暖，药物治疗2.及时将病人转移至低海拔地区3.高压氧高原性肺水肿高原脑水肿病因：由于急性严重的缺氧使脑细胞损伤发病机制：严重缺氧引起脑细胞能量代谢障碍，脑细胞损伤导致细胞肿胀和脑间质水肿，颅内压升高症状：头痛、呕吐、嗜睡和惊厥，并有呼吸困难，可出现意识丧失或昏迷高原脑水肿检查：眼底检查为视网膜水肿和出血，视神经乳头水肿，脑脊液压力增高，CT和MRI：大脑白质水肿治疗：1.卧床休息，吸氧，降颅压2.及时将病人转移至低海拔地区3.高压氧原则：高原地区的手术、麻醉是在低氧环境下实施的，低氧是导致麻醉意外的高危因素，应采取科学有效的防范措施，防止围术期低氧血症的发生，提高麻醉的安全性第四节高原地区手术病人的麻醉麻醉前准备麻醉前评估：高原地区手术病人的麻醉要紧密结合高原低压、低氧环境对人体各系统器官的影响来进行低氧使病人的心肺功能储备低下，围术期的手术、创伤、麻醉、感染等因素会影响通气功能导致或加重低氧血症，增加麻醉和手术的风险麻醉前准备无论是否实施全身麻醉，供氧设备、麻醉机、简易呼吸器、面罩、气管插管高原地区居民存在不同程度早老、早衰因此对于老年手术病人的麻醉选择及处理需更慎重麻醉前准备术前有低氧血症者应查明原因，积极治疗、纠正对已诊断有高原病而需要手术者，术前给予相应的治疗以提高麻醉安全性特殊处理禁食：高原地区居民习惯高脂肪的饮食，胃排空的时间长，择期手术的病人应严格禁食保暖：手术室应有较好保暖设备，输入液体、血液应加温输血：高原地区血源常有困难，可采用自身储血和血液稀释以节约用血。对患有高红细胞症的手术病人麻醉中可采用放血疗法和血液稀释麻醉前用药：基本上与平原地区相同全身麻醉：首选优点：良好的通气、充分的供氧（机械通气可消除或减轻呼吸做功、减少氧耗）缺点：对医疗设备、设施的配置要求较高氧化亚氮、氯胺酮：可增加肺血管阻力使肺动脉压升高，对合并肺动脉高压的病人慎用麻醉选择及实施麻醉选择及实施全麻注意事项：1.气管插管宜选择经口插管，慎重选择经鼻插管2.短小手术提倡使用喉罩3.麻醉期间防止血压剧烈波动；术中防止缺氧和二氧化碳蓄积4.危重病人在麻醉中应常规做血气检查5.全麻术后应监测通气功能，必须严格拔管指征（脱机后在吸氧的情况下Sp02维持在90％～93％以上，循环功能稳定）6.术后疼痛可增加氧耗及术后并发症的发生，良好的术后镇痛有利于病人的康复神经阻滞：神经阻滞方法简便，对医疗设施配备要求相对不高，对呼吸和循环及病人的生理功能影响较小，在高原地区具有一定的优点，但在镇痛不全时慎用辅助药，以免抑制呼吸（术中应有呼吸支持的准备）椎管内麻醉：在高原地区可选用椎管内麻醉，但严防平面过高，以免出现呼吸抑制必须有呼吸支持的准备高原地区病人血小板计数较平原低，有出血并发血肿的顾虑，故血小板计数低于8×109/L及凝血功能异常的手术病人应放弃选择椎管内麻醉手术麻醉后的处理高原低氧环境对手术麻醉后的病人极为不利，术后发生低氧血症的几率明显高于平原地区，因此术后必须加强呼吸和循环功能的监测与管理，术后常规吸氧对危重病人、老年病人和术后呼吸和循环功能不稳定的病人不宜早期拔除气管导管，应送麻醉恢复室或ICU继续机械通气治疗，使病人安全度过围术期总之，高原地区麻醉更应注意麻醉方法选择，应根据麻醉设备保障条件来进行优化调整（气管插管全身麻醉为首选）维持病人的呼吸功能完整，保障病人的氧供／氧耗平衡及血流动力学稳定，确保麻醉手术病人的安全