一套初学者很容易理解和掌握的脏腑辨证方法

1一套初学者很容易理解和掌握的脏腑辨证方法2017-02-06天下无疾中医思维十导读脏腑辨证是今天中医临床中应用最广泛的一种辨证方法，也是我们本次讲稿的重点所在。通过辨证，我们可以判断出患者当前的疾病是虚是实，哪种虚，哪种实；病变的位置是脏是腑，哪一脏，哪一腑。天下无疾老师在既往的教学过程中，总结出一套初学者很容易理解和掌握的脏腑辨证教学方法，现在分享给大家。★一、辨病性疾病的性质，大体可以分为虚实两大类。虚，是正气不足。实，是邪气有余。正气的不足，主要体现在气血阴阳四个方面，出现气虚、血虚、阴虚、阳虚，这四种基本的虚证。当然这些虚证也可以相兼出现，常见的情况有：气血虚、阳气虚、阴血虚以及阴阳两虚等。邪气可以从外来，可以从内生，但总体不外乎寒、热、湿（痰）、燥、风、气滞、血瘀这几种。同样的，这些实邪也可相兼出现。常见的如：风寒、湿热、痰瘀、气血郁滞等。另有一些特殊的邪气，如食积、寄生虫、结石等，不具有普遍的意义，我们这里不作详细讲解。中医辨证，首要的任务就是要辨别出患者当前的状况，究竟是虚证，还是实证，或者虚实夹杂？虚证，究竟是气虚、血虚还是阳虚？实证，究竟是痰湿，是寒、是热还是气滞血瘀？下面无疾将上述各种虚证实证中，最常出现的、最具有代表性的症状列在下面，供大家在实践过程中参考。虚证气虚：乏力、疲倦、懒言、脉沉无力；血虚：失眠（多梦）、目干涩痛、女性月经量少色淡；阴虚：潮热、盗汗、五心烦热、舌红体瘦，少苔少津，脉细；阳虚：畏寒喜暖、四肢清冷、大便溏稀、小便清长、舌淡、多津液、脉沉迟无力。下面对一些可能在理解上有困难的症状做些讲解。关于气虚诸症的问题。气最重要的功能是推动人体内有形物质，如阴血、津液的运行，激发各脏腑进行正常的生理活动，是人体的动力来源。现在气不足，无法提供充分的动力，从脏腑到肢体，就表现出一系列不喜动而喜静的现象，如上所示。关于失眠多梦的问题。人体在运动时，血被输布到周身以荣养四肢百骸；在休息时，血液则流回到肝脏，所谓肝主藏血。随着神进入心脏，魂也会进入到肝脏中来休整。魂在休息时，需要大量的血液来营养，才能安心静修。现在肝脏中血液匮乏，魂不得养，躁动不安，我们就会在梦中见到各种各样的事物。2关于气血虚的问题。前面生理一章中曾有涉及，这里再稍作回忆。气血之间的基本关系是“气为血之帅，血为气之母”。气无形，无法孤立存在，必须依附在有形的血上，才不至于被耗散掉。现在血不足了，气无处依附，很容易同时出现虚损。所谓“皮之不存，毛将安附”。因此，血虚时，非常容易同时见到气虚表现。若反过来，在气虚时，就不一定同时兼见血虚表现了。关于发热时间的问题。一般来说，发热是正邪相争的表现。既然要交战，就需要先准备好一切军需物资。如果体内阴虚，战略储备不足，最好就不要轻举妄动。等到午后，甚至天黑下来，天的阴气逐渐充盛；人体得到天的资助，阴气也逐渐强盛，正邪之间的战争才会真正开始。所以阴虚的发热，通常是在黄昏以后出现。热的时间越晚，说明阴虚的程度越重。所谓潮热，是指发热的时间很有规律，如潮水之涨退有时。这些症状，是我们进行临床辨证的基础知识。为了帮助大家尽快地掌握这些知识，无疾特意编写了几句歌诀。希望有意学习中医的朋友可以加以背诵，相信对培养自己识证的能力有些帮助。以下的实证、五脏证，无疾同样采用编歌诀的形式，帮助大家记忆。不再赘述。气虚乏力倦懒言，血虚目涩多梦浅；阴虚舌小细盗汗，阳虚清冷无力寒。实证寒证：形寒肢冷、常年不温、脉沉迟；热证：面赤、身热、心烦、舌红、舌苔黄、脉数；痰湿证：头重如裹，四肢困重、大便黏腻、舌苔腻；燥证：口干渴、大便干燥；风证：震颤、歪斜、走窜；气滞：胸闷、腹胀、肋下胀满、喜叹气；血瘀：口唇色紫暗，舌有瘀点或瘀斑，舌下静脉青紫粗大。热红黄数寒清寒，痰湿困重舌便黏；风动歪斜善走窜，气滞胀满瘀紫暗。还是对几个问题作一点提示：关于辨寒热的知识扩展问题。上面我们讲到的是进行证候辨识过程中非常典型的一些症状。实践中，还需要对上述知识进行一定的扩展，将死的知识逐渐活化。3仅以寒热为例，为大家示范活化知识的一些方法。上述对热证的描述看上去已经比较详细，但实际上这些症状仅仅是一些典型的热象代表。从红色属热，除了舌红、面赤之外，还可以引申出痘痘的色红、斑疹的色红、皮肤牙龈的红肿热痛都属于热证；从黄色属热，除了舌苔黄之外，还可以引申出鼻涕和痰的黄稠、脓的黄稠、小便的色黄也都属于热证。反过来，清淡的颜色往往就是寒证的反应。如舌质色淡白，舌苔白多津液，肿块色暗淡，痰白清稀，小便清长，等等。以此法为例，大家可以在上述对各种症状的认识基础上，悉心观察各种生活中常见的症状，思考一下是虚是实，是寒是热。关于燥证与阴血虚的关系问题。所谓燥，主要是由于人体内的阴血津液等物质缺乏，机体失于濡养所致。可由外邪引起，也可从内而生。但在治疗方面，与阴血虚的治疗方法大同小异。所以在以后的讲稿中，除特殊情况外，不再对燥邪做单独讲解。辨证是中医临床诊疗疾病的关键环节，而辨病性又是中医辨证的重中之重。下面我们还是以两则医案为例，为大家展示中医如何辨别病性虚实。病案3杨某，女，66岁，自诉半年前因阴道大流血而行子宫全切术。术后2个月逐渐出现周身乏力，形寒畏冷。20天前受凉后出现午后身热（体温37.4℃），发作时先畏寒，继之身热。静点抗生素（不详）无缓解。发病以来神疲乏力，口干不思饮，纳少，食后脘胀，时嗳气上逆，便难，日一行。舌质淡，舌苔薄白，脉细而略数。无疾按：此例患者年纪较大，又经历手术之苦；使得本以日衰之气备受打击。观其全身表现：乏力，畏冷，口干不思饮，纳少，等等，一派气虚推动无力之象。其发热，即是气虚无力抗邪，必待正午后，阳气隆盛之时，得天之阳气相助，方见热起，同属气虚之象。治疗即当以益气为主导。抗生素之类，多属清热之品，对实热证效果较好。用于此类患者则多难以取效。病案4赵某，男，46岁。半年来右胁阵发满痛，食欲不振，口苦，大便略干。近1周疼痛加剧，伴呕吐，口渴喜冷饮。舌尖红、苔黄腻，脉弦数。（山西杜艳丽案）无疾按：此例患者与病案3同见食欲不振、大便不畅等表现。但本例出现的主要问题集中在胁胀满痛，口苦，口渴喜冷饮等，结合舌脉象，当属实证，无虚。实4证之中，又包括气滞、热、湿等三条，综合分析，当属湿热中阻，气滞之证。法当清利湿热，理气止痛。在辨识病性的过程中，还有一点是需要特别关注的，就是患者的体质。下面举无疾治疗的3例荨麻疹患者，希望给大家一些启示。病案5女，34岁。务农。荨麻疹反复发作3年，经西药抗过敏治疗效果不佳，求治于中医。症见：风疹时作，呈片状，位置游走不定，瘙痒；饮食以肉类为主，大便偏干，舌红苔黄，脉数有力。病案6女，45岁。务农。荨麻疹反复发作半年，经西药抗过敏治疗无效。现疹点散布于全身，时隐时现，发作时瘙痒难耐，抓破后流水；畏寒甚，虽盛夏烈日炎炎，也必须穿秋衣秋裤，汗出而不觉热；舌淡白，脉沉弱无力。病案7男，57岁。司机。荨麻疹3个月。疹点较大，全部分布在颈项以上，晚间瘙痒加重，抓破后流血；失眠入睡困难，性急易怒，嗜烟酒，舌红，脉滑数有力。无疾按：荨麻疹病位在皮肤，属表，治法当以发散解表为主。但是面对不同体质的患者，在具体治疗时，必须采取相应的处理方法。上述3例患者中，病案5的荨麻疹表现最为典型。患者体质较强盛，直接采用解表，结合通里的方法就可以取得较好的效果。病案6则不同，患者体质大寒，阳气十分匮乏。此时单纯采用解表法治疗，根本无法取效，必须主以大量温阳药，扶助阳气，解表药的作用才可以充分发挥出来。病案7患者体质热盛，且热在血分。从其发病部位、发病时间、破后流血等都可看出，治疗时就需要加大清血分热的药物比重。具体用药方面的知识，我们在下一讲会详细介绍，还请继续关注。★二、辨病位中医将整个人体看作是一个整体，人体的核心是五脏。所以人身绝大部分的疾病，最终都会通过各种途径，与五脏发生联系。如六腑中胃肠的问题，我们常常责之于脾脏；荨麻疹、鼻炎等问题，往往与肺脏有关；腰膝酸软无力是虚在肾，等等。下面我们就来看一看，中医将病位最终归结到五脏，标准是什么。5肺：咳、喘、痰；心：心悸（心慌）、失眠、心痛；脾：纳呆（食欲不振）、腹胀、腹痛、腹泻、便秘；肝：两胁（肋下）胀，脉弦；肾：腰膝酸软无力、小便异常、性功能方面异常。肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠；脾病消化食欲减，腹胀腹痛大便难；肝病脉弦胁胀满，肾在腰膝小便艰。将病性与病位相结合，就可以对患者的情况，形成一个比较深刻的认识了。下面无疾以两则医案为例，为大家完整示范，中医进行脏腑辨证的思路和过程。病案8李某，女，42岁，工人。腹痛、腹泻病史3年余。遇劳累、饮食不甚则发作，1个月前因劳累、着凉旧病复发，肠鸣腹泻，便下稀水，时夹黏冻，日便血四五次，有下坠感，四肢无力，气短懒言，每日早晨及上午大便次数多，午后即不再大便，大便常规检查无异常。诊断为“过敏性肠炎”，服中、西药皆无效。后又住市人民医院3个月未见明显好转。查舌质淡，边有齿印，舌苔薄白，脉缓细弱。（河南陈光辉案）辨病性：——虚（气虚）。依据：四肢无力，气短懒言，每日早晨及上午大便次数多，午后即不再大便，舌质淡，边有齿印，舌苔薄白，脉缓细弱。辨病位：——在脾。依据：腹痛、腹泻。综合分析：患者出现的主要病症是腹泻。经上述分析，病位在脾，病性属气虚。中医辨证属脾气虚的腹泻病。患者虽然出现了一些脓血便、里急后重等痢疾表现，但全身症状不支持实证，此痢疾亦当属气虚所致。治法当益气健脾。6病案9季某，女，患“慢支、肺气肿”6载有余，近因受凉后咳喘阵作，痰多胸闷，心悸息促，动则尤甚，口唇色紫，舌润稍胖，苔白腻，脉沉滑。（江苏张旭初案）辨病性：——虚（气虚）。依据：动则尤甚。——实（痰湿）。依据：舌润稍胖，苔白腻，脉沉滑。——实（气滞）。依据：胸闷。——实（瘀血）。依据：口唇色紫。辨病位：——在肺。依据：咳痰喘。——在心。依据：心悸。综合分析：患者主病为咳喘。病位在肺心，病性为虚实夹杂，痰湿阻滞、气滞血瘀，兼见气虚象。具体来看，病位以肺为主，由肺之病久而传入于心。病性以痰湿盛为主。痰湿长期阻滞于肺，气行不畅则滞，血运不达则瘀；长期咳嗽，以及实邪阻滞，造成心肺之气的损伤。治法当以除湿祛痰，宣降肺气为主，佐以活血、益气。一个看上去很简单的病例，用以上方法分析起来，似乎变得十分烦琐。其实无疾这里带大家做的是最基础的思维练习，是最笨的方法，也是最扎实的方法。日后所有的灵活变通，都需要以此为基础。从这一个固化的模型出发，是学习中医临床思维的一条捷径。本文摘自《零起点学中医带你体验中医的12堂课》天下无疾著，版权归原作者所有，由中医思维十编辑整理，转载请注明作者与出处。